Ибс классификация

В течении многих лет в ХХ веке и начале ХХI главной причиной смерти населения считается ишемическая болезнь сердца (ИБС). По опубликованной информации Росстата в 2014 году в России достигнуто снижение показателя смертности от болезней сердца и сосудов на 6,6% по сравнению с предыдущим годом.

При этом от ишемической болезни сердца умерло на 7,4% меньше, но первое место остается неизменным. Анализ показывает, что число умерших от инфаркта миокарда практически не изменилось, по-прежнему ИБС остается одной из основных причин внезапной смерти.

Раннее выявление и лечение ишемической болезни сердца утверждено приоритетной государственной проблемой.

Что скрывается в сосудах и мышце сердца

Ишемическая болезнь сердца включает органические и функциональные изменения в мышце, связанные с резким ограничением или полным прекращением кровоснабжения отдельных участков.

В патогенезе заболевания доказана роль нескольких звеньев:

• Нарушение нервной регуляции сосудов сердца, приводящее к длительному спазму — под влиянием раздражающих импульсов симпатического нерва накапливаются адреналин и норадреналин, они вызывают повышенную потребность мышечных клеток в кислороде и тканевую гипоксию. Подобными раздражителями могут быть волнения, холодный воздух, напряженная работа.
• Отсутствие достаточных компенсационных механизмов расширения артерий, характерных для здорового человека.
• Развитие атеросклероза в коронарных артериях, сужающего просвет за счет атеросклеротических бляшек.
• Тромбоз или тромбоэмболия питающего сосуда.
• Метаболические изменения при снижении уровня глюкозы, калия в мышечных волокнах миокарда на фоне повышенной функциональной активности щитовидной железы, снижения работы паращитовидных желез и другой эндокринной патологии.

Все причины возникновения ишемической болезни сердца основываются на перечисленных патологических механизмах. Результатом является некроз определенных зон сердечной мышцы, образование участков склероза (рубцовой ткани) и дистрофии.

Почему развивается ИБС

Причины ишемической болезни сердца вызывают заболевание при одновременном воздействии сразу двух и более вариантов нарушения кровоснабжения миокарда. Например, сужение коронарного сосуда бляшкой до половины диаметра сопровождается дополнительным спазмом, замедляет кровоток, способствует тромбообразованию, что отягощает процесс.

По наличию или отсутствию признаков ИБС у людей выявлены факторы риска, способствующие развитию патологии. К ним относятся:

• повышение уровня в крови низкоплотных липопротеидов, при этом риск заболевания сердца повышен в 5 раз;
• наличие гипертонии увеличивает риск по мере роста систолического давления. При верхнем показателе 180 мм рт.ст. риск ИБС в 8 раз превышает вероятность заболевания у людей с нормальным или пониженным давлением;
• курение — важный фактор, особенно для мужчин от 35 до 65 лет. Если количество выкуриваемых сигарет составляет пачку в день, то риск в два раза превышает некурящих того же возраста;
• два фактора, связанные друг с другом — это излишний вес и малая подвижность. Люди, занимающиеся гимнастикой и активными движениями, болеют в три раза реже;
• нарушенный обмен углеводов, накопление большого уровня глюкозы в крови (сахарный диабет и другие эндокринные заболевания) увеличивают риск ИБС в 4 раза.

Научные данные

Современная наука продолжает изучение и поиск других факторов. Опубликованы исследования о роли повышенного уровня гомоцистеина в крови. Это аминокислота, полностью зависящая от содержания витаминов группы В (цианкобаламина, пиридоксина и фолиевой кислоты).

Одно время считалось, что это вещество усиливает отложение холестерина в стенке сосудов и последующему сужению артерий сердца. Вводя витамины в комплекс лечения атеросклероза, пытались снизить вероятность развития ИБС.

Многолетние исследования более 40 тыс. пациентов не подтвердили достоверного влияния на показатели заболеваемости и внезапной смертности в этой группе пациентов.

Другие факторы

Менее значимыми факторами риска считаются:

• пол — мужчины до 50 лет заболевают чаще женщин в три раза, от 50 до 60 лет — в 2 раза, после 60 — отличий не наблюдается;
• возраст — от 55 до 65 лет значительно возрастает опасность внезапной смерти от ИБС, доказано, что в 1/10 случаев причиной становится острый инфаркт;
• наследственная предрасположенность — наличие в семье различных клинических проявлений ИБС повышает риск заболевания в пять раз.

Вероятность развития ишемической болезни возрастает в разы при сочетании нескольких факторов.

Классификация клинических форм

Классификация ИБС, как и название, были предложены ВОЗ в 1979 году. До этого в СССР заболевание называлось «Хронической коронарной недостаточностью». Международный статистический и клинический учет различает формы ишемической болезни сердца:

• внезапная (острая) коронарная смерть — все виды летального исхода, наступившие во время или не позднее шести часов после развития сердечного приступа (существенная добавка — в присутствии свидетелей);
• стенокардия напряжения с разными функциональными классами стабильности, нестабильная форма;
• выделена спонтанная стенокардия — не зависящая от физической нагрузки;
• безболевая форма;
• острый инфаркт миокарда (включает крупно- и мелкоочаговый);
• последствия в виде постинфарктного кардиосклероза;
• нарушения ритма и системы проводимости сердца;
• сердечная недостаточность.

В клинической кардиологии продолжает выделяться по характеру течения:

• острая форма ИБС (инфаркт миокарда, остановка сердца в результате аритмии);
• хроническая ишемическая болезнь сердца (недостаточность миокарда, стенокардия, кардиосклероз).

Клинические проявления зависят от конкретной формы и стадии болезни.

Клинические проявления стенокардии

На первый план в клинике выступают боли.

1. Локализация — за грудиной в верхней части, отдает влево, реже в область эпигастрия, в левую лопатку, руку, пальцы кисти от мизинца до безымянного, в нижнюю челюсть.
2. Характер — давящие, сжимающие различной интенсивности, могут начинаться с мало интенсивных, затем доходить до очень сильных, иногда напоминают изжогу (пациенты даже пьют средства для ее уменьшения).
3. Сопровождающие симптомы — скованность в груди, шее, горле, чувство удушья, онемение левой руки.
4. Типично поведение пациента при приступе: он замирает, молчит, боится пошевелиться и вздохнуть, лицо бледное, испуганное.
5. Длительность — от 5 до 10 минут иногда до 40 минут.

В обход функциональных классов врачи продолжают выделять 2 формы:

• стенокардию напряжения — проявляется на фоне эмоциональной и физической нагрузки, прекращается, если остановиться;
• стенокардию покоя — приступы более тяжелые, чаще развиваются ночью, пациенты просыпаются от болей.

Клинические признаки инфаркта миокарда

По течению и клиническим проявлениям принято выделять 3 периода инфаркта.

Предынфарктное состояние — длится около четырех недель, характеризуется учащением приступов стенокардии покоя.

Острый длится до 12 дней — чаще начинается ночью:

• типичны жестокие боли за грудиной, длится от двух часов до нескольких суток, больной кричит от боли, иррадиация такая же, как при стенокардии, приступы сопровождаются возбуждением и страхом смерти, у пожилых могут быть менее выраженными;
• чувство удушья;
• возможна тошнота, рвота;
• повышение температуры на 2 – 3 день;
• различные аритмии;
• падение артериального давления, шок.

Период важен для развития осложнений.

Подострый наступает через 7-10 дней — все острые симптомы стихают, приступы стенокардии могут повторяться. При неблагоприятном течении формируется сердечная недостаточность с одышкой, периферическими отеками.

Признаки сердечной недостаточности

У пожилых пациентов ИБС протекает на фоне выраженного атеросклероза, она усугубляет степень сердечной недостаточности. Клиника острого инфаркта и стенокардии может «стираться» преимущественными симптомами слабости сердечной мышцы:

• одышкой при движениях;
• отеками на стопах и голенях;
• приступами ночного удушья;
• выраженным сердцебиением.

Боли менее выражены, кратковременны.

Способы выявления ИБС

Диагностика ишемической болезни сердца проводится с помощью методов, доступных в поликлинических условиях или в кардиологических стационарах при госпитализации больного.

Расспрос пациента позволяет выявить характерные для диагноза жалобы. Врачебный осмотр определяет бледность и синюшность кожи, отеки на ногах, поведение больного, аускультативно прослушиваются типичные шумы, аритмия.

Лабораторная диагностика

Лабораторные методики: кроме характерных изменений СОЭ и лейкоцитоза важное значение придается изучению ферментов, повышающихся при разрушении клеток миокарда (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогиназа, тропонин, аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы).

О степени атеросклероза можно судить по уровню в крови холестерина и его производных (липопротеидов низкой и высокой плотности), триглицеридов.

Для диагностики и лечения важно установить содержание в крови калия, магния.

Использование диагностической аппаратуры

ЭКГ — самый доступный метод. С типичными изменениями при ишемической болезни знакомы врачи любого профиля. Выявляется вид аритмии, локализация участка поражения, период инфаркта, подозрения на осложнения.

УЗИ сердца — позволяет визуально оценить силу мышечного толчка, определить неработающие зоны, направление и скорость потока крови.

При скрытых, слабо выраженных симптомах ЭКГ и УЗИ проводят с нагрузочными тестами: сравнивают показатели до нагрузки и после (приседания, ходьба по лестнице).

Холтеровское наблюдение и запись изменений ЭКГ в течении суток позволяет выявить и зафиксировать преходящие нарушения ритма.

Проблемы лечения ИБС

К основным направлениям лечения относятся:

• изменения питания и жизненных приоритетов;
• медикаментозная терапия;
• хирургические способы восстановления сосудистого кровоснабжения.

Утвержденные стандарты лечения требуют своевременной консультации кардиолога, кардиохирурга.

Изменения в режиме

При всех формах ИБС двигательный режим ограничивается только в остром периоде заболевания. Потом рекомендуется постепенное расширение, занятия ЛФК в группе. В восстановительном периоде лучше всего проходить реабилитацию в санаторных условиях. Здесь достаточно персонала для контроля за пациентами, разработаны схемы нагрузочной терапии, терренкура.

Больной с ИБС нуждается в положительных эмоциях. Ему противопоказаны стрессы, напряженная физическая и умственная работа. Необходим достаточный сон. Возможен дневной часовой отдых.

Питание пациентов

Диета при ишемической болезни сердца рассчитана на ограничение нагрузки пораженной сердечной мышцы, поступление с пищей веществ, действующих благоприятно, способствующих восстановлению функций миокарда.

В обязательном порядке запрещаются все продукты, повышающие уровень низкоплотных липопротеидов: животные жиры (масло, сало, сметана), жирные мясные блюда, жареная пища, сладости (шоколад, конфеты, пирожные).

Не рекомендуются продукты, вызывающие вздутие живота (бобовые, капуста, грибы), некоторые плохо переносят молоко. Подъем диафрагмы давит на сердце снизу и затрудняет его сокращения.

Рекомендуются кисломолочные напитки, нежирный творог, овощи и фрукты (особенно содержащие калий: курага, изюм, запеченный картофель), каши, рыбные блюда.

Для контроля за весом возможны еженедельные разгрузочные дни. Питание при ишемической болезни сердца так же важно, как прием лекарственных средств.

Лекарственная терапия

Все лекарства, дозировка назначаются только врачом. Пациенту следует запомнить или записать возможные побочные эффекты. Нельзя пользоваться советами посторонних лиц. В лечении используются средства трех групп:

• Препараты антиагрегантного действия — снижают свертываемость крови и предупреждают тромбоз сосудов.
• β-адреноблокаторы — регулируют потребности клеток миокарда в кислороде.
• Лекарственные средства противохолестеринового действия.

Для снятия болей применяются нитраты продленного действия группы нитроглицерина.

Для лечения назначаются симптоматические средства: мочегонные, противоаритмические, калийные препараты, лекарства, контролирующие гипертонию.

Возможности хирургии

Показанием к хирургическому лечению является отсутствие эффекта от медикаментов и неблагоприятный прогноз. Основные методики:

• Аортокоронарное шунтирование — накладывается анастомоз между аортой и коронарным сосудом за участком сужения. Так образуют дополнительное обходное русло и восстанавливают кровоснабжение в пораженном участке миокарда.
• Широкое применение получила баллонная пластика — введение стента для расширения сосуда.

Операция позволяет продлить жизнь пациенту до 10 лет при условии выполнения всех профилактических мероприятий.

Прогноз пациента с ИБС

При своевременном начале лечения пациентам со стенокардией и перенесенным инфарктом потребуется длительное долечивание. На это время ему устанавливается социальными органами инвалидность второй группы, дающая доплаты и льготы.

Через год проводится повторное освидетельствование и, в зависимости от лабораторных данных, заключения вспомогательных исследований инвалидность может быть снята или продлена на всю оставшуюся жизнь.

В любом случае пациентам не рекомендован труд, связанный с подъемом тяжести, напряжением, ночными сменами.

Лечение необходимо проводить постоянно. Оно не сможет заменить сердце, но поможет предотвратить опасные для жизни осложнения.

Осложненный вариант ИБС

Осложнения возникают в остром или подостром периодах инфаркта, при длительном «стаже» стенокардии.

Исходом ишемии могут быть:

• расстройство проводимости и возбудимости клеток – вызывает стойкие аритмии;
• нарушение сократительной способности миокарда;
• возникновение множественных рубцовых изменений (кардиосклероз);
• формирование аневризмы (утончения и выбухания) стенки в месте перенесенного крупноочагового инфаркта с опасностью ее разрыва;
• все патологические изменения рано или поздно приводят к сердечной недостаточности.

Вопросы профилактики

Профилактика ишемической болезни сердца заключается не в потреблении громадного количества медикаментов.

Каждый думающий человек должен пересмотреть свое отношение к здоровью. Врачи не зря требуют отказаться от курения, сокращения приема алкоголя и жирных блюд.

Измерением артериального давления уже занимаются даже в аптеках.

Радует массовое развитие фитнесцентров, стало доступным посещение бассейна, летних катков.

Людям после 50 не стоит замыкаться на даче. Возможности сделать будущую старость активной имеются в любом возрасте.

Ишемическая болезнь сердца — что это?

По определениям Всемирной организации здравоохранения, ишемия сердца — дисфункция сердца в острой или хронической форме, которая возникла по причине абсолютного или относительного ухудшения снабжения сердечной мышцы (миокарда) кровью.

Это несоответствие потребности и реальной возможности нормального кровоснабжения особенно выражено в случае снижения кровоснабжения и возрастающих потребностях миокарда в притоке крови.

Несмотря на то, что сердце перекачивает кровь, оно также нуждается в кровоснабжении. Миокард или сердечная мышца получает необходимую кровь по двум коронарным артериям. Далее эти артерии подразделяются на мелкие ветви, которые питают определенную часть сердца. Больше никаких артерий, приносящих кровь в сердце нет, поэтому при закупорке одной из них, какой-либо участок сердца испытывает кислородный голод. А это и провоцирует начало заболевания.

В 90% всех случаев причина возникновения ишемической болезни сердца — поражение коронарной артерии сердца. В результате ухудшения снабжения кровью и кислородом сердечной мышцы, происходит снижение коронарного кровотока и возникает дисбаланс потребностей и возможностей кровоснабжения.

Ишемия сердца — одна из значимых причин смерти среди людей, проживающих в промышленно развитых странах. Она более всего поражает работоспособное мужское население, чаще чем женщин, причем в самом активном возрасте. А те, кто остается жить, обречены стать временными или постоянными инвалидами.

История болезни

Заболеванию уже более двухсот лет и это позволило накопить не малый опыт по его диагностике и лечению. Ученые со временем выделили несколько форм болезни и вариантов ее протекания.

Впервые критерии ишемической болезни сердца предложил в 1772 году английский врач В. Геберден. Почти 100 лет назад данную патологию редко можно было встретить и описывали ее как казуистику. Лишь в начале прошлого века российские ученые В.Образцов и Н.Стражеско, а чуть позже и американский врач Геррик, дали клиническое описание общей картины инфаркта миокарда.

Основное внимание было направлено на инфаркт миокарда, как к наиболее распространенной и тяжелой форме ишемии сердца. Меньше описаны случаи хронического течения заболевания — стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз и аневризма сердца. И это несмотря на то, что атеросклеротический склероз занимает первые ряды по смертности.

До 20 века считалось, что главной и единственной причиной стенокардии является склероз венечных артерий. К началу ХХ века, благодаря опыту и накопившимся материалам, отечественные специалисты объясняли стенокардию нейрогенным характером, хотя не исключалось и сочетание спазма артерий с их склерозом. Эту концепцию применяют до настоящего времени.

В 1957 году эксперты Всемирной организации здравоохранения для определения острой или хронической форм заболевания было предложено определение «ишемическая болезнь сердца», как следствие уменьшения или прекращения снабжения сердечной мышцы кровью из-за патологических процессов в системе коронарных артерий.

Термин ишемии был принят ВОЗ в начале 1960-х годов. Он включал в себя такие формы:

• инфаркт миокарда;
• стенокардия напряжения;
• ишемическая болезнь сердца без боли;
• промежуточные формы;
• атеросклеротический кардиосклероз, бессимптомная форма.

В 1979 году ВОЗ приняло новую классификацию ИБС, в которой имеется пять ее форм:

• первичная остановка кровотока;
• стенокардия;
• сердечная недостаточность;
• инфаркт миокарда;
• аритмия.

Распространенность и значимость ишемической болезни

Ишемия сердца — одна из важнейших проблем медицины 21 века. Это очень распространенное повсеместно заболевание является одной из основных причин высокой смертности и временной или постоянной утраты работоспособности.

В 80-х годах отмечался спад случаев летального исхода от ИБС. Несмотря на это, в развитых странах Европы половина смертей населений приходилось именно на эту болезнь, независимо от возраста и пола. По статистическим данным, ишемия сердца и инсульт головного мозга составляют около 90% от всех сердечно-сосудистых заболеваний и характеризует ИБС как наиболее известное сердечное заболевание.

В США в конце прошедшего столетия смертность мужского населения возраста около 40 лет составила 60 из 10 000 населения. Соотношение мужчин и женщин, умерших в этом возрасте, было 5:1. Ближе к 70 годам смертность от ишемической болезни достигла уже 160 на 10 000 населения, независимо от пола. Соотношение между женщинами и мужчинами в этом возрасте снизилось до 1:2.

Дальнейшее состояние здоровья после перенесенной ИБС во многом зависит от адекватно проводимой терапии, своевременности оказания помощи и качества амбулаторного лечения. Очень важно вовремя диагностировать болезнь и оказать больному неотложную помощь, госпитализировав в срочном порядке.

Классификация

Классифицируют ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет определенное значение, исходя из особенностей прогноза, способа лечения и клинических проявлений заболевания.

Группой специалистов в 1979 году была предложена следующая классификация:

1. Внезапная коронарная смерть или второе название — первичная остановка сердца:
2. с успешной реанимацией;
3. с летальным исходом.
4. Стенокардия:
5. стабильная;
6. коронарный синдром Х;
7. везоспастическая;
8. нестабильная (ранняя постинфарктная, впервые возникшая, прогрессирующая).
9. Инфаркт миокарда.
10. Кардиосклероз.
11. Безболевой тип ИБС.

Нельзя ставить диагноз ишемической болезни сердца без полного объяснения формы, так как в общих чертах он не дает полной информации о заболевании. В правильно сформулированном диагнозе за диагнозом ИБС предусматривает конкретную клиническую форму болезни.

Пишут через знак двоеточия, например «ИБС: ранняя постинфарктная стенокардия». При этом клиническая форма указана в обозначении, которое предусмотрено классификацией этой формы.

Также существует более современная классификация 1984 года. Начиная с этого периода, произошли некоторые изменения в понимании заболеваний ИБС, сформировалось понятие о безболевой или немой ишемии, увеличился список разновидностей ишемии новыми ишемическими синдромами: гибернация и оглушение миокарда, стенокардия (синдром X):

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка):
2. внезапная коронарная смерть с удачной реанимацией;
3. внезапная коронарная смерть с летальным исходом.
4. Стенокардия:
5. стенокардия напряжения (возникшая впервые и стабильная стенокардия напряжения с указанным функциональным классом);
6. нестабильная (по Браунвальду);
7. вазоспастическая.
8. Инфаркт миокарда:
9. С зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)
10. Без зубца Q (интрамуральный, мелкоочаговый, субэндокардиальный)
11. Кардиосклероз постинфарктный..
12. Нарушение ритма сердца.
13. Сердечная недостаточность.
14. Безболевая или немая ишемия.
15. Микроваскулярная или дистальная ишемия.

К новым ишемическим синдромам относят: гибернация миокарда и оглушение миокарда. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая и спонтанная относятся к формам нестабильной стенокардии. В 1995 году в классификацию был включен пункт «ишемическая кардиомиопатия», который характеризуется для хронической сердечной недостаточности при отсутствии постинфарктного кардиосклероза.

До сих пор классификация ишемии представляет собой проблему, которую сложно решить из-за многообразия проявления клинических симптомов. Разные формы ишемии могут не только сочетаться друг с другом, но и переходить одна в другую. На сегодняшний день для определения тяжести нестабильной стенокардии ставят диагноз, опираясь на классификацию Браунвальда.

Основной причиной ишемической болезни сердца (ИБС), как мы уже говорили в других наших статьях, посвященных этой теме, является поражение венечных (коронарных) сосудов сердца и сопутствующее ему снижение поступления кислорода в сердечную мышцу. Однако, такое описание механизма развития ишемической болезни сердца является чрезвычайно упрощенным и потому не дает полного представления о том, что происходит в сердце больных ИБС.

Оглавление:

Классификация ИБС

Классификация ИБС до сих пор представляет собой не до конца решенную проблему в кардиологии. Дело в том, что ишемическая болезнь отличается огромным разнообразием клинических проявлений, которые зависят от механизмов ее возникновения. Представления кардиологов о механизмах развития ИБС быстро меняются по мере того, как расширяются научные знания о природе этого заболевания. Кроме того, построение классификации ИБС осложняет то, что разные формы ишемии могут сочетаться друг с другом или быстро и практически непредсказуемо переходить одна в другую.

На данный момент классической считается классификация ИБС, принятая ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1979 году. Остановимся на каждой из этих форм.

По этой классификации основными формами ИБС являются:

Наиболее тяжелая форма ИБС — внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца, коронарная смерть) — это наиболее тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС, который состоит во внезапной остановке сердца больного. Именно ИБС является причиной 85–90% всех случаев внезапной смерти. К внезапной сердечной смерти относят только те случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, когда смерть наступает при свидетелях в течение часа после возникновения первых угрожающих симптомов. При этом перед наступлением смерти состояние больных оценивалось как стабильное и не вызывающее опасений. Наконец, должны быть исключены другие причины смерти: например, травмы.

Особенно высок риск внезапной сердечной смерти у больных острым инфарктом миокарда (особенно в первый час развития инфаркта); у больных с застойной сердечной недостаточностью, у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, и, наконец, у больных ИБС с такими факторами риска, как курение, повышенное давление, нарушения углеводного и жирового обменов. Внезапная сердечная смерть может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникнуть и в покое, например, во сне. Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой приступ, который нередко сопровождающийся страхом близкой смерти. Чаще всего внезапная сердечная смерть происходит во внебольничных условиях, что и определяет наиболее частый фатальный исход этой формы ИБС. При возникновении внезапной сердечной смерти необходимо немедленно осуществить сердечно-легочную реанимацию, которая включает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, и медикаментозную терапию.

Распространенная форма ИБС — стенокардия

Стенокардия (грудная жаба) — это наиболее распространенная форма протекания ИБС. Стенокардия представляет собой приступы внезапно появляющихся и обычно быстро исчезающих болей в грудной клетке. Длительность приступа стенокардии составляет от нескольких секунд до 10–15 минут. Боль чаще всего возникает во время физического напряжения, например, при ходьбе. Это так называемая стенокардия напряжения. Реже она возникает при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды и т.д. В зависимости от стадии заболевания стенокардия напряжения делится на впервые возникшую стенокардию, стабильную стенокардию (с указанием функционального класса от I до IV), прогрессирующую стенокардию. При дальнейшем развитии ИБС стенокардия напряжения дополняется стенокардией покоя, при которой болевые приступы происходят не только при напряжении, но и в состоянии покоя, иногда по ночам.

Опасная разновидность ИБС — безболевая ишемия

Безболевая ишемия миокарда является самой неприятной и опасной разновидностью ИБС, так как в отличие от приступов стенокардии эпизоды безболевой ишемии протекают незаметно для больного. Поэтому 70% случаев внезапной сердечной смерти происходят именно у больных с безболевой ишемией миокарда. Кроме того, безболевая ишемия увеличивает риск возникновения аритмий и застойной сердечной недостаточности. Выявить у больного безболевую ишемию может только кардиолог с помощью таких методов исследования как длительное холтеровское мониторирование, функциональные нагрузочные тесты, эхокардиография. В случае своевременного обследования и правильной постановки диагноза безболевая ишемия миокарда успешно лечится.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — грозное заболевание, в которое может перейти затянувшийся приступ стенокардии. Эта форма ИБС обусловлена острой недостаточностью кровоснабжения миокарда, из-за чего в нем возникает очаг некроза, то есть омертвения ткани. Основная причина развития инфаркта миокарда — это полная или почти полная закупорка артерий тромбом или набухшей атеросклеротической бляшкой. При полной закупорке артерии тромбом возникает так называемый крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Название объясняется тем, что при этой разновидности инфаркта в сердечной мышце возникает один крупный очаг некроза. Если же закупорка артерии частичная, то в миокарде развивается несколько более мелких очагов омертвения, тогда говорят о мелкоочаговом инфаркте миокарда. Разумеется, столь тяжелую форму ИБС, как инфаркт миокарда, бесполезно и даже опасно пытаться лечить домашними средствами, поэтому при затянувшемся и не купирующемся нитроглицерином приступе стенокардии необходимо немедленно вызывать к больному «скорую помощь».

Постинфарктный кардиосклероз

Еще одна форма проявления ИБС носит название постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз возникает как прямое следствие перенесённого инфаркта миокарда. Постинфарктный кардиосклероз — это поражение сердечной мышцы, а часто и клапанов сердца, вследствие развития в них рубцовой ткани в виде участков различной величины и распространенности, замещающих миокард. Развивается постинфарктный кардиосклероз потому, что омертвевшие участки сердечной мышцы не восстанавливаются, а замещаются рубцовой тканью. Впрочем, постинфарктное состояние — не единственная возможная причина кардиосклероза, но остальные причины (среди них травмы сердца, дистрофия миокарда и т.д.) встречаются реже.

Проявлениями кардиосклероза часто становятся такие состояния, как сердечная недостаточность и различные аритмии. Сердечная недостаточность — это комплекс состояний, при котором ослабляется сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) и сердце утрачивает способность обеспечить организм необходимым количеством крови. Неизбежным результатом сердечной недостаточности становится появление в организме различных отклонений в кровообращении, которые либо ощущаются самим больным, либо определяются при обследовании кардиологом.

Факторы риска

I. Внешние (социально-культурные) факторы:

• избыточное питание. Предрасполагает к развитию ИБС не просто переедание, а преобладание в рационе высококалорийной, богатой животными жирами и легкоусвояемыми углеводами, пищи;
• пониженная физическая активность (гиподинамия). Регулярная физическая нагрузка способствует увеличению продолжительности жизни и снижает риск возникновения ишемической болезни сердца;
• психоэмоциональное перенапряжение, острое или хроническое;
• вредные привычки (курение, алкоголизм). Курение не только увеличивает риск развития ИБС, но и повышает риск смерти от инфаркта миокарда;
• для женщин — длительный и бесконтрольный прием гормональных контрацептивов.

II. Внутренние (эндогенные) факторы:

• повышенное артериальное давление. Наличие артериальной гипертен-зии повышает риск ИБС в 2—6 раз;
• повышенное содержание в крови жиров. Важнейшим показателем является повышение концентрации холестерина крови (гиперхолестеринемия).При этом риск развития ишемической болезни сердца повышается в 3-5,5 раз;
• нарушенная способность организма усваивать глюкозу (нарушение толерантности к глюкозе). Это состояние является пограничным между нормой и развитием сахарного диабета. Оно встречается примерно у 43% людей в возрасте 50-59 лет, т. е. широко распространено;
• ожирение. Увеличивает риск развития ИБС в 1,5—3 раза;
• повышенная концентрация в крови солей мочевой кислоты (гиперурике-мия). Часто встречается в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным количеством триглице-ридов (липидов) крови;
• нарушение водного и электролитного обмена, недостаточная жесткость воды. Длительный прием воды, обедненной солями магния, кальция, лития, хрома, цинка и ванадия, способствует развитию ишемической болезни сердца;
• пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз);
• желчекаменная болезнь;
• особенности поведения личности. Само по себе большое количество стрессов не всегда является определяющим фактором в развитии ишемической болезни сердца. Важнее его способность к адаптации, приспособлению к стрессовым ситуациям, умение находить выход из них. Это определяется особенностями склада личности.

В соответствии с этим выделяют 2 типа личности.

Тип А отличается легковозбудимой нервной системой, амбициозностью, подозрительностью, тщеславием, неудовлетворенностью настоящим положением вещей. Эти люди живут в постоянном внутреннем напряжении. Люди типа А значительно более предрасположены к развитию ИБС и заболевают в более молодом возрасте.

Тип Б — люди добродушные, спокойные, уравновешенные, флегматичные;

• наследственная предрасположенность;
• мужской пол, пожилой возраст.

При сочетании нескольких предрасполагающих факторов риск заболевания значительно увеличивается. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев врачи наблюдают именно эту картину.

Спазм артерий также может привести к нарушению кровоснабжения миокарда. Чаще это происходит на фоне имеющегося атеросклеротического поражения.

Формы

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) — внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.
2. Стенокардия:
   • стенокардия напряжения: а) впервые возникшая стенокардия напряжения; б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV); в) прогрессирующая стенокардия напряжения;
   • спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
   • крупноочаговый (трансмуральнын) инфаркт миокарда;
   • мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение артериального давления, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность — до 1 месяца с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 месяца. В зависимости от способности выполнять физические нагрузки в течении стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса.

• I класс. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
• II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
• III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.
• IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения к IV функциональному классу. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных- коронарных артерий.

Лекарства

Используемые препараты при ишемической болезни сердца:

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Данные препараты «разжижают» кровь, способствуют улучшению ее текучести, снижают способность прилипания тромбоцитов и эритроцитов к сосудам, улучшают проходимость эритроцитов сквозь капилляры.

Бета-адреноблокираторы (метопролол, бисопролол, карведилол). Данные препараты уменьшают частоту сокращений сердечной мышцы, что ведет к ожидаемому результату – миокард получает необходимое количество кислорода. Бета-адреноблокираторы имеют ряд противопоказаний: бронхиальная астма, легочная недостаточность, хроническая болезнь легких.

Статины и фибраторы (ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, фенофибрат). Данные препараты предназначены для снижения уровня холестерина в крови. А так как уровень холестерина в крови у больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца должен быть приблизительно в 2 раза ниже, чем у здорового человека, следовательно, препараты данной группы в обязательном порядке применяются в процессе лечения ишемической болезни сердца.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат). Данные препараты используются для купирования приступов стенокардии. Благодаря быстрому сосудорасширяющему воздействию на сосуды, препараты позволяют в короткие сроки получить желаемый эффект. Лекарственные препараты группы нитратов не стоит применять при пониженном артериальном давлении (ниже 100/60). Головные боли и снижение артериального давления – их основные побочные эффекты.

Антикоагулянты (гепарин). Данный препарат оказывает «разжижающее» воздействие на кровь, что облегчает кровоток, останавливает развитие существующих тромбов, а также препятствует возникновению новых тромбов. Препарат вводится либо внутривенно, либо подкожно в живот.

Диуретики (петлевые – фуросемид, тиазидные – гипотазид, индапамид). Данные препараты предназначены для выведения жидкости из организма, что значительно снижает нагрузку на миокард.

В лечении ишемической болезни сердца также используются следующие медицинские препараты: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприн, каптоприл, лизиноприл), антиаритмические препараты (амиодарон), антибиотики и другие препараты (этилметилгидроксипиридин, милдронат, мексикор, коронатера, триметазидин).

Первая помощь

Первая помощь при ишемической болезни сердца заключается в прекращении нагрузки, создании покоя, обеспечении притока свежего воздуха и купировании сердечной боли. Перед тем, как дать человеку нитроглицерин, его нужно посадить на стул, так как препарат может вызвать снижение давления и обморок.

Массаж при ИБС

Массаж проводится при отсутствии болей и нарушений сердечного ритма, а также лейкоцитоза.

Массажные процедуры включают в комплекс лечебных мероприятий в три этапа: сначала он проводится в стационаре, потом после выписки из него в период амбулаторного наблюдения, а в дальнейшем — в качестве профилактики рецидивов заболевания.

Как правило, во время пребывания в больнице проводят массаж нижних конечностей, который включает в себя обхватывающие поглаживания, растирания, умеренно возрастающие по силе и площади.

Разминание начинают с задней группы мышц бедра, ягодичных, затем массируют икроножные и передние мышцы бедра. Массаж производится по щадящей методике, плавными мягкими движениями.

Во избежание пролежней, не поворачивая больного, протираются ваткой, смоченной камфарным спиртом или одеколоном, костные выступы на спине (остистые отростки, крестец, кончик, лопатки).

Затем выполняется поглаживание и поверхностные растирание костей, предплечий и локтевых суставов.

Первые сеансы не должны занимать много времени и длиться не более 10-12 минут.

При положительной динамике время сеанса массажа постепенно увеличивают до 20 — 24 минут.

Если больной уже чувствует себя лучше и ему разрешены повороты на бок, делают массаж спины и ягодиц, но опять же по щадящей методике.

Время первого сеанса с 5-7 минут постепенно увеличивают до 20. Но при этом воздействие не усиливается. Движения по-прежнему должны быть мягкими и плавными, а грубые приемы нужно исключить.

После выписки из стационара массаж делают по индивидуальной методике, в зависимости от состояния больного. А если выздоровление сопровождается приступами стенокардии, то методика массажа также корректируется.

Во время реабилитационного периода массаж выполняется более тщательно. Гораздо сильнее растираются и разминаются паравертебральные зоны, крупные мышцы спины, шеи, области сердца и грудины.

Желательно сочетать массаж с дыхательными упражнениями. Однако это решает лечащий врач в каждом конкретном случае.

ЛФК

Факторов, влияющих на развитие этой болезни, очень много, и одним из них является гиподинамия, поэтому в комплексное лечение ишемической болезни обязательно должна включаться лечебная гимнастика.

Она способствует координации деятельности основных звеньев кровообращения, развитию функциональных резервных возможностей сердечно-сосудистой системы в целом и коронарного кровотока в частности, стимулирует окислительно-восстановительную активность тканевого обмена и трофические процессы в тканях, повышает толерантность к физическим нагрузкам.

При ишемической болезни сердца перед тем, как назначить тот или иной комплекс упражнений, врач-кардиолог должен определить функциональный класс больного, т. е. допустимые физические нагрузки. Для этого назначаются нагрузочные тесты – велоэргометрия (вращение педалей велосипеда) и тредмил-тест (ходьба в определенном темпе по движущейся дорожке). Во время этих тестов ведут запись ЭКГ, через определенные интервалы времени измеряют артериальное давление и регистрируют частоту пульса.

Кроме нагрузочных тестов проводят суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, чтобы выявить изменения сердечной деятельности, в частности при выполнении бытовых физических нагрузок, а также эхокардиографическое исследование (в покое и при физической нагрузке).

По результатам этих тестов определяют четыре функциональных класса:

• 1 класс: ограничений физической активности нет. При выполнении повседневных физических нагрузок не возникает одышки, сердцебиения, усталости;
• 2 класс: умеренное ограничение физической активности. При повседневных физических нагрузках появляются утомляемость, сердцебиение, одышка, но в покое они отсутствуют;
• 3 класс: значительное ограничение физической активности. Все указанные симптомы отсутствуют в покое, но появляются при незначительных нагрузках (меньших, чем обычные повседневные);
• 4 класс: одышка, сердцебиение, слабость имеют место и в покое; минимальная нагрузка усиливает эти симптомы.

Противопоказаниями к лечебной физкультуре являются:

• частые приступы стенокардии, стенокардия в состоянии покоя, нестабильная стенокардия;
• тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), недостаточность кровообращения стадии П-Б и выше), стойкая артериальная гипертензия (свыше 170/110 мм рт. ст.), сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.

Комплекс упражнений для больных I и II функциональных классов

Упражнение 1

Выполняйте в среднем темпе ходьбу на месте в течение 1–2 мин.

Упражнение 2

Выполняйте в среднем темпе бег на месте в течение 1 мин.

Упражнение 3

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища. Медленно поднимите руки в стороны – вдох; опустите и расслабьте руки – выдох. Повторите 3–4 раза.

Упражнение 4

Упражнение 5

Исходное положение – стоя, руки на поясе. Выполняйте в среднем темпе наклоны туловища влево и вправо. Повторите 6–8 раз.

Упражнение 6

Внимание! Это упражнение не следует выполнять при головокружении, а также при выраженном остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Упражнение 7

Упражнение 8

Постепенно усложняйте упражнение: при разведении рук в стороны делайте повороты туловища направо и налево.

Упражнение 9

Выполняйте в течение 1 мин бег на месте.

Упражнение 10

Упражнение 11

Упражнение 12

Упражнение 13

Упражнение 15

Упражнение 16

Упражнение 17

Упражнение 18

Исходное положение – то же. Сделайте три пружинистых наклона назад: руки вверх, руки в стороны, руки вверх. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 6–8 раз.

Упражнение 19

Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Сделайте вдох, затем согните левую ногу и присядьте (насколько возможно) на правой ноге – выдох. Вернитесь в исходное положение – вдох. Выполняйте в среднем темпе приседания попеременно на правой и левой ноге. Повторите 8-10 раз.

Упражнение 20

Исходное положение – стоя, руки в стороны. Согните руки в локтях – предплечья и кисти вверх, вернитесь в исходное положение. Согните руки в локтях – предплечья и кисти вниз. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 8-12 раз. Дыхание произвольное.

Упражнение 21

Исходное положение – стоя, руки на поясе. Сделайте наклон назад, вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 12–16 раз.

Упражнение 22

Упражнение 23

Упражнение 24

Упражнение 25

Упражнение 26

Упражнение 27

Упражнение 28

Исходное положение – лежа на животе. Обопритесь на руки, согнутые в локтях, кисти возле плеч (упор лежа). Отожмитесь от пола в среднем темпе 6-10 раз.

Упражнение 29

Упражнение 30

Упражнение 31

Выполняйте в течение 1–2 мин бег на месте с высоким подниманием коленей. Темп средний.

Упражнение 32

Выполняйте ходьбу на месте (или по комнате) в течение 1–2 мин. Темп средний.

Упражнение 33

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища. Медленно разведите руки в стороны – вдох; вернитесь в исходное положение – выдох. Повторите 4–6 раз.

Упражнение 34

Упражнение 35

Упражнение 36

Упражнение 37

Упражнение 38

Выполняйте ходьбу в спокойном темпе в течение 1–2 мин.

ЭКГ

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ при ишемической болезни сердца – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда.

ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.

Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.

Диета

Рекомендуется употреблять: Продукты, имеющие низкое содержание жиров и/или высокое содержание пектина.

Рекомендуется ограничить употребление: Продукты, употребление которых рекомендуется ограничить, содержат полиненасыщенные жиры или небольшое количество насыщенных жиров. Если Ваша диета будет включать небольшое количество жиров, то употребление этих продуктов разрешено в ограниченном количестве. Например: «красное» мясо — не более трех раз в неделю; сыры средней жирности — один раз в неделю; домашнее печенье, бисквиты, кондитерские изделия, приготовленные с использованием маргарина или масла (с полиненасыщенными жирами) — дважды в неделю.

Не рекомендуется употреблять: Продукты, которые не рекомендуется употреблять, содержат большое количество насыщенных жиров и должны быть исключены из питания насколько это возможно.

1. Жиры:

2. Молочные продукты:

3. Мясо и мясные продукты:

4. Куриные яйца:

5. Рыба, морские продукты:

6. Супы:

7. Хлеб, крупы, выпечка:

8. Сладости

9. Орехи:

10. Напитки:

11. Пряности и др.: