Желудочковая тахикардия на экг

Заболевание желудочковая тахикардия (ЖТ) является опасным состоянием, которое требует немедленной помощи с последующей реабилитацией. ЖТ – нерегулярный сердечный ритм из эктопического очага одного желудочка. Начало недуга резкое и частота ритма при этом может превышать 190 ударов в минуту. Это заболевание имеет несколько видов, диагностируется на ЭКГ и практически никогда не возникает у здоровых людей с нормальным функционированием сердечно-сосудистой системы.

Своевременное выявление ЖТ позволяет предупредить внезапную остановку сердца и провести профилактический курс, а при необходимости и хирургическое лечение, путем установки имплантата для контроля сердечных сокращений.

Описание и патогенез

Тахикардия является одним из видов аритмии, который диагностируется на ЭКГ и характеризуется повышением частоты сердечных сокращений. Если это желудочковый вид тахикардии, значит, патологический процесс изначально проявляется в одном из желудочков сердца.

Органические заболеваний сердечно-сосудистой системы нередко провоцируют различные аритмии, и одной из них является желудочковая тахикардия. Только в 0,2% случаев это заболевание происходит без симптомов органических нарушений сердца.

В иных случаях наблюдается тахикардия желудочковая на фоне перенесенных острых состояний или хронических недугов. Патологические процессы в миокарде, нарушение строения его волокон выступают предрасполагающим фактором в появлении ЖТ на разных этапах жизни больного.

Во время приступа – пароксизм желудочковой тахикардии, повышается частота сердечных сокращений и вместе с тем возникают эктопические импульсы с частотой до 200 ударов в минуту. Эти импульсы начинаются с ножек Гисса и их разветвлений, а основным источником возникновения этого патологического состояния остается желудочек.

Нередко такое состояние переходит в фибрилляцию предсердий, так как эти два недуга провоцируют друг друга, и результат такого перехода при несвоевременном оказании помощи – смерть на фоне остановки сердца. Потому пароксизмальная желудочковая тахикардия считается одним из наиболее опасных проявлений нарушения сердечного ритма и требует немедленного лечения.

Совет! Любой вид аритмии, независимо от причинного фактора и возраста больного, может привести к внезапной смерти. Именно такое нарушение является фактором риска в остановке сердца, о чем предупреждены все больные.

Причины тахикардии желудочков

Как уже было сказано, желудочковая тахикардия никогда не выступает как самостоятельное заболевание. У больных, после диагностики на ЭКГ с поставленным диагнозом ЖТ можно наблюдать еще несколько органических нарушений, связанных между собой. Потому такое нарушение принято считать дополнением к основному заболеванию. Частые причины тахикардии желудочков.

1. Кардиомиопатии – первичные и вторичные.
2. Аневризма сердца, в особенности левого желудочка.
3. Кардиомиопатия идиопатическая, гипертрофическая.
4. Острый инфаркт миокарда, при котором тахикардия развивается уже в течение суток после наступления приступа.
5. Сердечная недостаточность, ишемическое заболевание сердца, саркаидоз.
6. Ревматизм, воспалительные заболевания сердца.
7. Артериальная гипертензия и другие легкие формы сердечных патологий.

Совет! В редких случаях желудочковая тахикардия возникает на фоне передозировки лекарственными препаратами. Процент таких случаев очень мал, но люди, принимающие сердечные гликозиды, должны помнить о высоком риске развития тахикардии.

Клиника и признаки

Клинические симптомы этого заболевания схожи с другими проявлениями аритмии. Зачастую отличить ЖТ можно только на ЭКГ, но есть и специфические признаки. Важно то, что начальное течение недуга полностью бессимптомное, и выявить его можно только при подозрении на проблемы с сердцем самого пациента и проведения суточного мониторирование на ЭКГ.

Типичные признаки сердечной патологии у больных на ЖТ:

• учащенное сердцебиение, ощущение своего сердца;
• дыхательные нарушения: одышка, сдавливание в груди;
• повышенная потливость;
• болезненность в районе грудной клетки;
• мозговые нарушения: головокружение, потеря ориентации, предобморочное состояние;
• упадок сил, чувство постоянной слабости, беспричинная усталость;
• ухудшение зрения, появление мушек перед глазами, помутнение.

Совет! Представленный комплекс симптомов подходит под любой вид аритмии, потому самодиагностика в случае нарушения сердечной активности невозможна. Появление этих признаков зависит от периодичности наступления тахикардии, но обратиться за помощью нужно уже при первых проявлениях.

Развитие тахикардии параллельно с другими существующими органическими пороками сердца увеличивает шанс остановки сердца, появления фатальных аритмий и острого инфаркта миокарда. Нередко на фоне тахикардии, если не проводилось лечение, развивается кардиогенный шок, что также смертельно опасно.

Стойкая и нестойкая тахикардия

Промежуточная фаза между тахикардией и экстрасистолами – нестойкая желудочковая тахикардия, которая протекает бессимптомно, быстро проходит и проявляется только на ЭКГ. Другой вид, обратный промежуточному – стойкая тахикардия, которая возникает чаще на фоне ишемического заболевания сердца.

Именно ишемическое заболевание является решающим и поддерживающим фактором в появлении и укреплении стойкой тахикардии. Чем отличается стойкая и нестойкая желудочковая тахикардия?

1. Стойкая – имеет выраженные симптомы, сопровождается ишемией сердца, нестойкая – бессимптомное течение.
2. Стойкая – в большинстве случаев заканчивается остановкой сердца, нестойкая – легче поддается медикаментозной терапии, быстро исчезает.
3. Стойкая – во время приступа частота сердечных сокращений достигает 200 ударов в минуту, нестойкая – не проявляется крайним повышением ритма.

Совет! Опасность стойкой и нестойкой тахикардии равна, отличие только в проявлении и основных симптомах. Лечение разных видов аритмии схоже между собой, как и возможные осложнения.

Опасность заболевания  и прогноз

Определить пароксизм желудочковой тахикардии можно по общим признакам аритмии и после проведения ЭКГ. От того, какие симптомы преобладают во время пароксизма, зависит исход. Не исключено, что у больного произойдет стойкое нарушение дыхательной функции, органические заболевания головного мозга, и остановка сердца.

Если говорить о нестойкой тахикардии, она не несет существенного ущерба для больного с диагностированным пароксизмом тахикардии. Наличие комплекса иных сердечных нарушений осложняет любой приступ, и уже от этого будет зависеть исход. Окончательный прогноз врач может объявить уже после проведения комплексного лечения, профилактического курса и повторного мониторирования ЭКГ.

Диагностика ЖТ на ЭКГ

При первых проявлениях этого недуга, необходимо немедленно пройти диагностические мероприятия для выявления основного и сопутствующих недугов. Если это первичные симптомы, которые ранее не проявлялись, будет необходимо пройти обследование у нескольких специалистов.

Если же, пароксизм желудочковой тахикардии был и раньше, потребуется повторная диагностика и корректировка лечения. Диагностика при пароксизмах тахикардии:

1. Основной метод диагностики – ЭКГ, проводится для выявления блокады пучка Гисса, отклонений сердечной деятельности, желудочковой экстрасистолы и других, провоцирующих пароксизм желудочковой тахикардии, недугов. На ЭКГ кардиолог наблюдает морфологические изменения, прослеживает возможность перенесения инфаркта и ишемического заболевания сердца.
2. ЭФИ (электрофизиологическое исследование) – одно из основных диагностических мероприятий для выявления тахикардии. Исследование позволяет наблюдать гемодинамику и частоту тахикардии, а также негативные изменения в пучках и разветвлениях Гисса.
3. Эхокардиография – обязательное диагностическое мероприятие, позволяющее провести уточнение диагноза при подозрении на тахикардию желудочков. Исследование помогает определить локализацию и распространенность патологического процесса в разных отделах сердца.
4. Коронарография – проводится в случае ишемического заболевания сердца.
5. Тесты нагрузки – показаны для диагностики различных аритмий и функциональных нарушений сердца. Проведение нагрузочных тестов предполагает использование различных медикаментозных препаратов и тренажеров.

Совет! У большинства пациентов с подозрением на пароксизм тахикардии отмечается нарушение гемодинамики и артериальная гипертензия, что также играет роль при проведении клинических исследований.

Первая помощь при ЖТ

Внезапная желудочковая тахикардия требует оказания немедленной медицинской помощи. Приступ может случиться в любой момент, и каждый должен знать порядок действий при оказании больному неотложной помощи. После проведения срочных мероприятий врач купирует приступ медикаментозно, но до этого момента нужно сделать все возможное для предупреждения внезапной смерти больного.

1. Когда человек сжимается, падает, шатается и держит руку у сердца нужно быстро усадить его.
2. Попросить больного сжимать мышцы живота, рук, ног в течение десяти секунд, и так нескольких минут, а в это время вызывать скорую помощь.
3. Закрыть больному нос и рот, попросив сымитировать резкий выдох.
4. После выдоха закрыть больному глаза и надавливать пальцем на глазное яблоко, умеренно и равномерно.
5. Провести массаж сонной артерии в районе шеи с левой и правой стороны поочередно.
6. Постараться сделать так, чтобы больной вырвал.
7. Обтереть больного мокрым полотенцем, смоченным в холодной воде.

Совет! При оказании первой медицинской помощи в первую очередь нужно позвонить в скорую помощь, сообщив все признаки, параллельно удерживая больного в сидячем положении, и попросив его выполнять указанные выше задачи. Если потратить много времени на помощь, забыв о звонке, можно потерять больного.

После приезда скорой помощи нужно описать все свои действия и состояния человека. Далее врачи проведут медикаментозное лечение, и будет приниматься решение о дальнейших терапевтических мероприятиях.

Лечение в стационаре

Простого подавления аритмии при таком нарушении сердечной деятельности недостаточно. Основная задача врачей – предупредить внезапную смерть и создать комфортные условия для больного с таким недугом. Добиться этого можно путем медикаментозного лечения. idth” content=”400″>

Назначаются противоаритмические препараты, седативные, кардиологические. Наиболее оптимальное лечение тахикардии желудочков – установка кардиологического имплантата, который запускается в ответ на приступ и запускает сердце. Такой вариант позволяет больному свободно выполнять повседневную работу без риска внезапной остановки сердца.

Какое бы лечение ни выбирал больной, оно в любом случае продолжительное и имеет свои риски. Длительная терапия не назначается пациенту в случае нестойкой промежуточной тахикардии, спровоцированной электролитным дисбалансом или инфарктом миокарда. В таком случае устраняются симптомы, назначается профилактический курс, и больной отпускается домой.

Операция

Операционное лечение больного с диагностированной желудочковой тахикардией проводится при стойком заболевании на фоне ишемической болезни или иных органических заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Это серьезный шаг к выздоровлению, когда больному внедряется кардиологический аппарат, отвечающий за предупреждение остановки сердца. Такие операции проводятся редко, они дорогостоящие, потому не все могут себе позволить такую возможность. Варианты операций при патологии желудочков:

• вживление имплантата дефибрилляторов;
• разрушение некоторых путей проведение электрического импульса;
• установка электрокардиостимулятора.

Совет! Наиболее опасной и одновременно необходимой операцией является установка электрокардиостимулятора. Это датчик, который запускается при возможной остановке сердца. Его срок эксплуатации зависит от частоты приступов, во время которых аппарат начинает работать и разряжается. Примерное время замены стимулятора – каждые 2-4 года.

Дополнительное лечение ЖТ

К дополнительным методам лечения ЖТ относится специфическая и медикаментозная профилактика, а также абляция сердца:

1. Абляция – хирургический метод лечения, который заключается в специальном нанесении повреждений на пути передачи импульсов с целью предупреждения распространения патологического очага и начала приступа.
2. Медикаментозная профилактика – проводится индивидуальный подбор медикаментозных препаратов, которые необходимо принимать установленное время или на протяжении всей жизни. Такой вариант лечения позволяет контролировать состояние больного, предупреждать осложнения, обеспечить максимальную безопасность.
3. Специфическая профилактика – заключается в назначение специальных медикаментозных препаратов, направленных на предупреждение распространения патологического процесса в миокарде и возможных осложнений.

Абляция сердца проводится несколькими вариантами: радиочастотная, хирургическая. Такое лечение может назначаться и с целью профилактики заболевания при появлении предрасполагающих факторов. Параллельно назначаются противоаритмические препараты, корректируется питание больного и изменяется образ жизни.

Некоторая деятельность становится запрещенной, в особенности спорт и работа с повышенной физической, умственной нагрузкой. Также больной вынужден принимать успокоительные препараты для исключения эмоциональных стрессов, как негативных, так и позитивных, которые в любом случае провоцируют тахикардию.

Совет! Даже после полноценного лечения есть риск развития жизненно опасных осложнений, потому больной находится на постоянном наблюдении у лучших кардиологов.

Осложнения

Стойкая тахикардия может преследовать больного на протяжении всей жизни, и это сказывается на других органах и системах, не говоря уже о самом сердце. Несвоевременно оказанная первая помощь, оказание некомпетентной медицинской реабилитации может закончиться для пациента рядом тяжелых осложнений:

1. Переход тахикардии в фибрилляцию желудочков.
2. Потеря ориентации в пространстве и резкое падение без потери сознания.
3. Внезапная остановка сердца и смерть.
4. Тампонада сердца.
5. Легочные нарушения: отек легких, тяжесть дыхания, астма.
6. Потеря сознания без предшествующих симптомов.

Среди наиболее опасных осложнений, которые дает желудочковая тахикардия, остается остановка сердца, острая сердечная недостаточность, ишемия головного мозга. Благоприятный прогноз возможен при желудочковой тахикардии после проведения адекватного лечения. Пароксизмы будут устранены медикаментозно, после чего больной сможет продолжить нормальную жизнь.

Чем отличается желудочковая тахикардия от обычного ускорения сокращений?

Тахикардия означает, что число сокращений превышает норму верхней границы (80 ударов в минуту). Физиологическая тахикардия бывает у человека несколько раз за день: при подъеме по лестнице, беге, волнении, после чашки крепкого кофе. Она помогает сконцентрировать все усилия организма по поддержанию внутреннего баланса и приходит к норме в течении 10-15 минут.

В таких случаях возбуждение начинается в синусовом узле и распространяется с предсердий на желудочки. Это нормальный путь прохождения импульсов.

Механизм развития

При полной блокаде проводящих путей между предсердиями и желудочками каким-либо процессом эти полости сердца начинают сокращаться каждый в своем ритме, потому что клетки миокарда (миоциты) отличаются от обычных мышечных клеток наличием способности к автоматическому возникновению возбуждения. Этот механизм защищает организм в экстренных случаях, заставляя до последнего бороться за жизнь.

Нужно обратить внимание на один факт: желудочки, благодаря автоматизму, могут довести скорость сокращений только до 40 в минуту, не более.

При желудочковой тахикардии частота сокращений составляет от 91 до 130 в случае непароксизмальной формы, при пароксизме — больше. Это означает, что очаг возбуждения настолько сильный, что преодолевает естественный барьер, заставляя сокращаться желудочки.

Некоторые авторы выделяют границы от 100 до 220 в минуту, а частоту более 220 называют трепетанием желудочков.

Подобный «ненормальный» источник сокращений называется в медицине эктопическим. А нарушения ритма, связанные с эктопическими очагами и превышающие порог сократимости, именуют ускоренными эктопическими. При этом отсутствует нормальное проведение ритма из синусового узла правого предсердия.

Где находится центральный очаг?

Новый центр сокращений при желудочковой тахикардии возникает в мышце левого желудочка чаще, чем в правом.

Это связано с частотой острого инфаркта миокарда и особенностью коронарного кровоснабжения. Инфаркт в правом желудочке развивается значительно реже.

Виды желудочковой тахикардии

Принято различать разновидности желудочковой тахикардии, в зависимости от времени возникновения:

• пароксизмальную тахикардию (внезапная приступообразная, превышает 130 сокращений в минуту) — практически это фибрилляция желудочков, требующая немедленной дефибрилляции разрядом электрического тока;
• непароксизмальную — не имеет приступообразного характера, часто связана с учащением групповых экстрасистол. В лечении есть время и возможности для принятия мер.

По характеру течения:

• преходящая — возникает и исчезает самостоятельно, чередуется с желудочковой экстрасистолией, длится менее полуминуты;
• устойчивая — аритмия длится дольше 30 секунд, не изменяется, угрожает переходом в фибрилляцию.

Основные причины

Нестойкие изменения возникают на фоне ухудшающихся условий снабжения кровью при формировании хронической коронарной недостаточности. В данном случае нет острого прекращения кровоснабжения. Ишемия сердца способствует развитию коллатеральных сосудов, усиливает долю кровоснабжения через вены непосредственно из камер сердца.

Подобные причины возможны при постепенном атеросклеротическом поражении, развитии диффузного или очагового кардиосклероза, гипертрофии желудочков от гипертонической болезни, пороках сердца, расширении полостей сердца при миокардиопатии.

Одна из причин — побочное действие лекарств из группы дигиталиса и противоаритмических средств.

Клинические проявления

Симптомы нестойкой желудочковой тахикардии не имеют характерных признаков. Они возникают одновременно с нарушением ритма или после его нормализации. Иногда пациенты вообще ничего не ощущают.

Наиболее частые жалобы:

• сердцебиение,
• боли в грудной клетке,
• бывает головокружение,
• обморочные состояния.

При стойкой форме у большей части больных снижается артериальное давление, поэтому возникают:

• головокружение,
• «потемнение в глазах»,
• нарастающая слабость,
• потеря сознания,
• одышка,
• сердцебиение.

Это связано с развитием сердечной недостаточности и нарушением мозгового кровообращения.

Диагностика

Выявить признаки желудочковой тахикардии можно только на электрокардиограмме. Существующие разновидности ЭКГ-исследований (снятие ЭКГ-аппаратом, кардиомониторинг, Холтеровское мониторирование) позволяют увидеть характерную «зубчатую» кривую с измененными желудочковыми комплексами.

Врач кабинета функциональной диагностики может установить локализацию эктопического очага, уточнить частоту сокращений, причину (если на предыдущей ЭКГ диагностирован острый инфаркт или другие нарушения).

Желудочковая тахикардия типа «пируэт» является разновидностью пароксизмальной формы. К перечисленным причинам добавляются резкие отклонения в балансе электролитов (калия и магния), сопутствующие гормональные нарушения. На ЭКГ видны постоянно изменяющиеся желудочковые комплексы по высоте, ширине, форме. Это указывает на нарушение реполяризации.

По длительности занимает несколько секунд, поэтому чаще устанавливают при Холтеровском мониторировании.

УЗИ и эхокардиография позволяют уточнить заболевание сердца, степень нарушенного кровообращения в полостях.

Коронарографию с введением контрастного вещества проводят в кардиоцентрах для решения вопроса о проходимости коронарных сосудов и предполагаемого хирургического лечения.

Лечение

Лечение желудочковой тахикардии определяется симптоматикой и временем организации экстренной помощи.

Преходящую тахикардию лечат препаратами из группы бета-адреноблокаторов, назначают прием панангина или аспаркама для возмещения дефицита электролитов. Решают вопрос об имплантации искусственного водителя ритма. Цель лечения: предупреждение внезапной смерти.

При переходе в фибрилляцию необходимым и единственным способом является дефибрилляция электрическим разрядом. Если не успеть в ближайшие минуты, возникает клиническая смерть. Реанимационные мероприятия удаются редко.

Устойчивая желудочковая тахикардия позволяет по времени выбрать оптимальный вариант лечения.

Лучший вариант — подшивание искусственного водителя ритма.

Если очаг возбуждения четко установлен, то применяется радиочастотная абляция с помощью введенного в полость сердца катетера.

Возможные осложнения тахикардии желудочков

Осложненная желудочковая тахикардия вызывает тяжелые клинические проявления и последствия:

• приступы с потерей сознания как последствия нарушенного кровообращения в головном мозге;
• развитие фибрилляции желудочков с прекращением сердечной деятельности и смертью;
• острая сердечная недостаточность с приступом удушья, отеком легких, кардиогенным шоком;
• усиление застоя в печени, периферических зонах в связи с нарастающей хронической сердечной недостаточностью.

Что можно прогнозировать

Симптомы желудочковой тахикардии не могут длиться долго, требуют постоянного лечения. Частота внезапной смерти при разных заболеваниях сердца увеличивается при гипертрофиях в 8-10 раз, а при перенесенном инфаркте — в 2 раза.

Учитывая негативное значение развития, большое значение придается своевременной диагностике и лечению. В этом причина необходимой явки на диспансеризацию пациентов и контрольного повторного ЭКГ-обследования.

Распространенность желудочковой тахикардии

Данный вид нарушения ритма сердца встречается не так уж и редко — практически у 85% пациентов, имеющих ишемическую болезнь сердца. Пароксизмы тахикардии отмечаются в два раза чаще у лиц мужского пола, нежели женского.

Причины желудочковой тахикардии

Желудочковая тахикардия в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о наличии у пациента какой-либо патологии сердца. Однако, в 2% всех случаев тахикардии выявить причину ее возникновения не удается, и тогда желудочковая тахикардия называется идиопатической.

Из основных причин следует отметить следующие:

1. Острый инфаркт миокарда. Около 90% из всех случаев желудочковой тахикардии вызваны инфарктными изменениями в миокарде желудочков (как правило, левого, в связи с особенностями кровоснабжения сердца).
2. Врожденные синдромы, характеризующиеся нарушениями в работе генов, которые ответственны за микроструктуры в клетках сердечной мышцы — за работу калиевых и натриевых каналов. Нарушения работы этих каналов приводит к неконтролируемым процессам реполяризации и деполяризации, вследствие чего и возникает учащенное сокращение желудочков. В настоящее время описаны два подобных синдрома — синдром Джервелла-Ланге-Нильсена, сочетающийся с врожденной глухотой, и синдром Романо-Уорда, не сочетающийся с глухотой. Эти синдромы сопровождают желудочковую тахикардию по типу «пируэт», когда в сердце образуется настолько много очагов возбуждения, что на кардиограмме эти полиморфные и политопные желудочковые комплексы выглядят как волнообразные изменения повторяющихся комплексов вверх и вниз относительно изолинии. Часто подобный тип тахикардии называют «сердечным балетом». Кроме этих двух синдромов, к пароксизму желудочковой тахикардии и внезапной сердечной смерти могут привести синдром Бругада (также обусловленный нарушенным синтезом калиевых и натриевых каналов); ВПВ-синдром, или синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, для которого характерна склонность желудочков к преждевременным очень частым сокращениям в связи с наличием дополнительных проводящих пучков между предсердиями и желудочками (Кента и Махейма); и синдром Клерка-Леви-Кристеско (CLC-синдром), также с дополнительным пучком Джеймса. Последние два синдрома предвозбуждения желудочков отличаются тем, что от предсердий к желудочкам идет не только физиологическая импульсация в ритме 60-80 в минуту, но и дополнительный «сброс» импульсов через дополнительные пучки проведения, в результате желудочки получают как бы «двойную» стимуляцию и способны дать пароксизм тахикардии.
3. Чрезмерное употребление антиаритмических препаратов — хинидина, соталола, амиодарона и др, а также бета-агонистами (сальбутамолом, формотеролом) диуретиками (фуросемидом).
4. Любые изменения в миокарде желудочков, вызванные воспалением (острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз), нарушением архитектоники (пороки сердца, кардиомиопатия) или постинфарктными изменениями (постинфарктный кардиосклероз).
5. Интоксикации, например, отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировка наркотиками, особенно кокаином.

Кроме основных причин, которые задают предрасположенность к возникновению желудочковой тахикардии, следует отметить провоцирующие факторы, способные послужить пусковым механизмом развития пароксизма. К ним относят интенсивную, неприемлемую для данного пациента физическую нагрузку, избыточное потребление пищи, сильную психоэмоциональную нагрузку и стресс, резкую смену температур окружающего воздуха (сауна, баня, парилка).

Клинические признаки

Симптомы желудочковой тахикардии могут проявиться как у молодых лиц (врожденные генетические синдромы, пороки сердца, миокардиты, отравления), так и в возрасте старше 50 лет (ИБС и инфаркты).

Клинические проявления могут сильно различаться у одного и того же больного в разное время. Желудочковая тахикардия может проявляться только неприятными ощущениями учащенного или неритмичного сердцебиения, и может быть выявлена лишь на ЭКГ.

Однако, часто приступ желудочковой тахикардии проявляется бурно с общим тяжелым состоянием пациента, с потерей сознания, болевым синдромом в грудной клетке, одышкой, и даже может сразу привести к фибрилляции желудочков и к асистолии (остановке сердца). Другими словами, у больного может наступить клиническая смерть с прекращением сердечной и дыхательной деятельности. Предсказать, как будет проявлять и вести себя желудочковая тахикардия у того или иного пациента в зависимости от основного заболевания, невозможно.

Диагностика желудочковой тахикардии

Диагноз устанавливается на основании ЭКГ, зарегистрированной в момент пароксизма. Критерии желудочковой тахикардии — наличие на ЭКГ трех и более измененных, деформированных желудочковых комплексов QRST, с частотой 150-300 в минуту, с сохраненным синусовым ритмом, исходящим из синусового узла.

Тахикардия по типу пируэт проявляется волнообразным увеличением и снижением амплитуды частых комплексов QRST с частотой 200-300 в минуту.

Полиморфная желудочковая тахикардия характеризуется наличием измененных комплексов, но отличающихся между собой по форме и размерам. Это свидетельствует о том, что в ткани желудочков находятся несколько очагов патологического возбуждения, из которых исходят полиморфные комплексы.

Если пароксизм тахикардии у пациента клинически прекратился, а на кардиограмме не зафиксировано его признаков, пациенту следует установить суточный Холтеровский монитор АД и ЭКГ с целью регистрации пробежек желудочковой тахикардии.

Если же и по результатам мониторинга не удалось зарегистрировать и уточнить тип пароксизмальной тахикардии, следует эту тахикардию спровоцировать — то есть применить нагрузочные пробы (с физической нагрузкой — тредмил-тест) или внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ). Чаще подобные методы нужны для того, чтобы вызвать пробежку тахикардии, зафиксировать ее, а потом уже детально изучить, оценить клиническую значимость и прогноз в зависимости от подтипа тахикардии. Также с целью оценки прогноза проводится и УЗИ сердца (Эхо-КС) — оценивается фракция выброса и сократимость желудочков сердца.

В любом случае, критерии отбора пациентов для проведения ЭФИ с подозрением на желудочковую тахикардию или с уже зарегистрированным пароксизмом тахикардии, определяются строго индивидуально.

Лечение желудочковой тахикардии

Терапия данного вида тахикардии складывается из двух составляющих — купирование пароксизма и профилактика возникновения пароксизмов в дальнейшем. Пациент с желудочковой тахикардией, даже неустойчивой, всегда требует экстренной госпитализации. В связи с возможностью возникновения желудочковой тахикардии на фоне частой желудочковой экстрасистолии пациенты с последним видом аритмии также требуют госпитализации.

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии возможно осуществить с помощью введения медикаментозных средств и/или с помощью электрической кардиоверсии — дефибрилляции.

Обычно дефибрилляция проводится у пациентов с устойчивой желудочковой тахикардией, а также с неустойчивой тахикардией, сопровождающейся выраженными нарушениями гемодинамики (потеря сознания, артериальная гипотензия, коллапс, аритмогенный шок). Согласно всем правилам проведения дефибрилляции на сердце пациента через переднюю грудную стенку подается электрический разряд в 100, 200 или 360 Дж. Параллельно осуществляется искусственная вентиляция легких (при остановке дыхания), возможно чередование кардиоверсии с непрямым массажем сердца. Также осуществляется введение препаратов в подключичную или периферическую вену. При остановке сердца используется внутрисердечное введение адреналина.

Из медикаментозных препаратов наиболее эффективны раствор лидокаина (1-1.5 мг/кг массы тела) и амиодарона (300-450 мг).

Для профилактики пароксизмов в дальнейшем пациенту показан прием амиодарона в таблетках, доза подбирается индивидуально.

При частых пароксизмах (более двух раз в месяц) пациенту может быть рекомендована имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), но именно кардиовертера-дефибриллятора. Кроме последнего, ЭКС может выполнять функции искусственного водителя ритма, но этот тип используется при других нарушениях ритма, например, при синдроме слабости синусового узла и при блокадах. При пароксизмальных тахикардиях имплантируется кардиовертер-дефибриллятор, который при возникновении желудочковой тахикардии моментально «перезагружает» сердце, и оно начинает сокращаться в правильном ритме.

При тяжелой застойной сердечной недостаточности в терминальных стадиях, когда имплантация ЭКС противопоказана, пациенту может быть предложена пересадка сердца.

Осложнения

Самым грозным осложнением является фибрилляция желудочков, переходящая в асистолию и приводящая к развитию сначала клинической, а без лечения и биологической смерти больного.

Кроме этого, неправильный сердечный ритм, когда сердце взбивает кровь, как в миксере, способен привести к образованию тромбов в полости сердца и к распространению их в другие крупные сосуды. Таким образом, у больного вероятны тромбоэмболические осложнения в системе легочных артерий, артерий головного мозга, конечностей и кишечника. Все это само по себе уже может привести к плачевному исходу, с лечением или без такового.

Прогноз

Прогноз желудочковой тахикардии без лечения крайне неблагоприятен. Однако, сохранная сократительная способность желудочков, отсутствие сердечной недостаточности и вовремя начатое лечение значительно меняют прогноз в лучшую сторону. Поэтому, как и при любом сердечном заболевании, для пациента жизненно важно вовремя обратиться к врачу и сразу же начать рекомендованное им лечение.

Видео: желудочковая тахикардия — советский учебный фильм

Видео: мнение о ЖТ современных аритмологов

Ïîä ñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèåé ïîíèìàþò óñêîðåíèå ðèòìà ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ, ñîõðàíÿþùååñÿ â òå÷åíèå áîëåå 30 ñ èëè òðåáóþùåå ïðåêðàùåíèÿ âñëåäñòâèå ãåìîäèíàìè÷åñêîãî êîëëàïñà. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ îáû÷íî ñîïðîâîæäàåò íåêîòîðûå ôîðìû ñòðóêòóðíûõ ïîðàæåíèé ñåðäöà, ÷àùå âñåãî õðîíè÷åñêóþ èøåìè÷åñêóþ áîëåçíü ñåðäöà, ïðèâåäøóþ ê èíôàðêòó ìèîêàðäà. Ñòîéêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ìîæåò òàêæå âñòðå÷àòüñÿ ïðè íåèøåìè÷åñêèõ êàðäèîìèîïàòèÿõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâàõ, ìåäèêàìåíòîçíîé èíòîêñèêàöèè, ó áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì äëèííîãî èíòåðâàëà Q—Ò.  ðÿäå ñëó÷àå îíà ìîæåò âîçíèêíóòü ó ëèö áåç ÿâíûõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ôàêòîðîâ. Ó ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèåì ñåðäöà âñòðå÷àåòñÿ òàêæå íåñòîéêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ, âêëþ÷àþùàÿ òðè ïîñëåäîâàòåëüíûõ ñîêðàùåíèÿ äëèòåëüíîñòüþ îêîëî 30 ñ. Åñëè íåñòîéêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ îáû÷íî íå ïðîÿâëÿåòñÿ êëèíè÷åñêè, òî ñòîéêàÿ ïðàêòè÷åñêè âñåãäà âûçûâàåò ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ è ÷àñòî ïðèâîäèò ê äåñòàáèëèçàöèè ãåìîäèíàìèêè è/èëè èøåìèè ìèîêàðäà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé ïîâòîðÿþùèõñÿ ýïèçîäîâ ñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè âûñòóïàåò íå îñòðàÿ èøåìèÿ, à ôèêñèðîâàííûé àíàòîìè÷åñêèé î÷àã. Èìåþòñÿ äàííûå î òîì, ÷òî îñòðàÿ èøåìèÿ èãðàåò íåçíà÷èòåëüíóþ ðîëü â ãåíåçå ìîíîìîðô íîé ñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè, íàáëþäàåìîé ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì èíôàðêòîì ìèîêàðäà.  òî æå âðåìÿ îíà ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü òðàíñôîðìàöèè ñòàáèëüíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè â ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ, êîòîðàÿ ÷àñòî íà÷èíàåòñÿ èìåííî ñ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.

Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè îñíîâûâàåòñÿ íà ðåãèñòðàöèè ñåðäå÷íîãî ðèòìà ñ ÷àñòîòîé áîëåå 100 ñîêðàùåíèé â 1 ìèí, õàðàêòåðèçóþùåãîñÿ øèðîêèìè êîìïëåêñàìè. Îáû÷íî ðèòì ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ðåãóëÿðåí, íî èíîãäà ìîæíî îòìåòèòü åå íåçíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ. Ïðåäñåðäíàÿ àêòèâíîñòü ìîæåò íå ñîâïàäàòü ñ æåëóäî÷êîâîé (ðèñ. 184-5); ìîæåò îòìå÷àòüñÿ ðåòðîãðàäíàÿ äåïîëÿðèçàöèÿ ïðåäñåðäèé. Òàõèêàðäèÿ íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî âíåçàïíî, íî â ñëó÷àå íåïàðîêñèçìàëüíûõ òàõèêàðäèè ðàçâèòèå ìîæåò áûòü ïîñòåïåííûì. Êîíôèãóðàöèÿ êîìïëåêñîâ QRS âî âðåìÿ ïðèñòóïà æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ìîæåò áûòü îäèíàêîâîé — ìîíîìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ (ðèñ. 184-6) èëè ìåíÿòüñÿ îò ñîêðàùåíèÿ ê ñîêðàùåíèþ — ïîëèìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ, ïðè êîòîðîé èçìåíÿþòñÿ àìïëèòóäà è íàïðàâëåíèå êîìïëåêñîâ QRS, ïîëó÷èëà íàçâàíèå äâóíàïðàâëåííàÿ òàõèêàðäèÿ. Ïàðîêñèçìàëüíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ îáû÷íî ïðîâîöèðóåòñÿ ïðåæäåâðåìåííûìè æåëóäî÷êîâûìè êîìïëåêñàìè.

Î÷åíü âàæíî ðàçëè÷àòü ñóïðàâåíòðèêóëÿðíóþ òàõèêàðäèþ, ñîïðîâîæäàþùóþñÿ íàðóøåíèåì âíóòðèæåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè, è æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ, òàê êàê êëèíè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ è ëå÷åíèå ïðè ýòèõ äâóõ âèäàõ íàðóøåíèé ðèòìà ñîâåðøåííî ðàçëè÷íû. Ïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå ñïîñîáñòâóåò ñðàâíåíèå ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííûõ â 12 îòâåäåíèÿõ íà ôîíå ñèíóñîâîãî ðèòìà è âî âðåìÿ òàõèêàðäèè. Åñëè íà ÝÊÃ, çàðåãèñòðèðîâàííîé âî âðåìÿ ñèíóñîâîãî ðèòìà, èìåþòñÿ ïðèçíàêè áëîêàäû íîæêè ïó÷êà Ãèñà è ìîðôîëîãè÷åñêè êîìïëåêñû QRS ñõîæè ñ êîìïëåêñàìè ïðè òàõèêàðäèè, òî ýòî ãîâîðèò î âûðàæåííîñòè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé òàõèêàðäèè. Åñëè æå íà ôîíå ñèíóñîâîãî ðèòìà èìåþòñÿ èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà, òî ìîæíî ïðåäïîëîæèòü íàëè÷èå àíàòîìè÷åñêîãî ñóáñòðàòà, íåîáõîäèìîãî äëÿ ðàçâèòèÿ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. Ïîäòâåðäèòü æåëóäî÷êîâîå ïðîèñõîæäåíèå àðèòìèè ìîæíî ñ ïîìîùüþ ñëåäóþùèõ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè ðåãèñòðàöèè ÝÊà â 12 îòâåäåíèÿõ âî âðåìÿ òàõèêàðäèè: 1) ðàñøèðåíèå êîìïëåêñà QRS áîëåå 0,14 ñ â óñëîâèÿõ îòñóòñòâèÿ àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè; 2) àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ äèññîöèàöèÿ èëè âàðèàáåëüíàÿ ðåòðîãðàäíàÿ ïðîâîäèìîñòü; 3) ââåðõ íàïðàâëåííàÿ îñü êîìïëåêñà QRS; 4) ñîîòâåòñòâèå ìîðôîëîãèè êîìïëåêñîâ QRS âî âñåõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ: âñå çóáöû ïîëîæèòåëüíûå èëè îòðèöàòåëüíûå; 5) äðóãèå èçìåíåíèÿ êîìïëåêñà QRS, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ åãî ðàñøèðåíèåì, íî áåç òèïè÷íûõ ïðèçíàêîâ áëîêàäû ïðàâîé èëè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Òàõèêàðäèÿ ñ øèðîêèìè ïðè÷óäëèâûìè êîìïëåêñàìè è íåðåãóëÿðíûì ðèòìîì ïîçâîëÿåò çàïîäîçðèòü ó ïàöèåíòà ôèáðèëëÿöèþ ïðåäñåðäèé ñ ïðîâåäåíèåì âîçáóæäåíèÿ ïî îáõîäíîìó àòðèîâåíòðèêóëÿðíîìó ïóòè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, êîìïëåêñû, øèðèíà êîòîðûõ ïðåâûøàåò 0,2 ñ, íåòèïè÷íû äëÿ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ïðè îòñóòñòâèè ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè è áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ïðåæäåâðåìåííîãî âîçáóæäåíèÿ æåëóäî÷êîâ.

Ðèñ. 184-5. Æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîé äèññîöèàöèåé.

Ñòðåëêîé ïîêàçàíû çóáöû Ð, êîòîðûå ïîëíîñòüþ íå çàâèñÿò îò îñíîâíîãî æåëóäî÷êîâîãî ðèòìà. Àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ äèññîöèàöèÿ ÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì ïðèçíàêîì æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.

Ðèñ. 184-6. ÝÊà ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. à — ôîðìà çóáöîâ ÝÊà ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè â ñî÷åòàíèè ñ áëîêàäîé ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Íàðÿäó ñ ÝÊÃ-êàðòèíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè èìååò ìåñòî ðàñøèðåíèå êîìïëåêñà QRS (íå ìåíåå 0,14 ñ), âåðõíÿÿ îñü, ìîíîôàçíûå çóáöû R â îòâåäåíèè V1 è îòíîøåíèå çóáöîâ Ð è S â îòâåäåíèè V6 ìåíåå 1; á—ôîðìà çóáöîâ ÝÊà ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè â ñî÷åòàíèè ñ áëîêàäîé ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà. Õàðàêòåðíûì ÝÊÃ-ïðèçíàêîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ñ øèðîêèìè ìåäëåííî ïîäíèìàþùèìèñÿ çóáöàìè R â îòâåäåíèÿõ I è V 6.

Äèàãíîç æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ìîæåò áûòü ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè àíàëèçà âçàèìîîòíîøåíèé ýëåêòðîãðàììû ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî ïó÷êà (Ãèñà) è æåëóäî÷êîâîé àêòèâíîñòè.  òðåõ èç ÷åòûðåõ ñëó÷àåâ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè íà ýëåêòðîãðàììå îòñóòñòâóþò ðåãóëÿðíûå çóáöû, ñîîòâåòñòâóþùèå ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîìó ïó÷êó (Ãèñà) (ðèñ. 184-7). Èíîãäà ýëåêòðè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ïðåäñåðäíî-æåëóäî÷êîâîãî ïó÷êà (Ãèñà) îáíàðóæèâàåòñÿ ëèáî äî, ëèáî ïîñëå êîìïëåêñîâ QRS, ÷òî îáóñëîâëåíî ðåòðîãðàäíîé àêòèâàöèåé ñèñòåìû Ãèñà — Ïóðêèíüå. Ó áîëüíûõ ñ òàõèêàðäèåé, õàðàêòåðèçóþùåéñÿ øèðîêèìè êîìïëåêñàìè ñî ñëîæíûìè äåôîðìàöèÿìè èõ, äèàãíîç æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ïîäòâåðæäàåòñÿ â òîì ñëó÷àå, åñëè ñòèìóëÿöèÿ ïðåäñåðäèé ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè ôîðìû êîìïëåêñîâ QRS è âåëè÷èíû èíòåðâàëà ïó÷îê Ãèñà — ìèîêàðä æåëóäî÷êîâ. Íåçàâèñèìî îò ôîðìû êîìïëåêñîâ QRS, ò. å. íàëè÷èÿ ïðèçíàêîâ áëîêàäû ïðàâîé èëè ëåâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà (ñì. ðèñ. 184-6), æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ, âûçâàííàÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, èñõîäèò èç ýíäîêàðäà ëåâîãî æåëóäî÷êà.

Ðèñ. 184-7. Âíóòðèñåðäå÷íûå ýëåêòðîãðàììû ïðè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé è æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.

Ýëåêòðîãðàììû ïó÷êà Ãèñà (ÝÃÏÃ) ïðåäñòàâëåíû âìåñòå ñ ÝÊà â I, aVF è V1 îòâåäåíèÿõ è êàëèáðîâêîé âðåìåíè. Êàê â ëåâîé, òàê è â ïðàâîé ÷àñòè ðèñóíêà ïðèâåäåíû ïðèìåðû òàõèêàðäèè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ áëîêàäîé ïðàâîé íîæêè ïó÷êà Ãèñà è õàðàêòåðèçóþùåéñÿ øèðîêèìè êîìïëåêñàìè QRS. Ñëåâà — ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ òàõèêàðäèÿ, îòëè÷àþùàÿñÿ îòêëîíåíèåì èçîëèíèè íà ÝÃÏà (Ã), êîòîðîå ïðåäøåñòâóåò êàæäîìó êîìïëåêñó QRS. Ïðè ýòîì èíòåðâàë ÃÆ îñòàåòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Âî âðåìÿ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè îòêëîíåíèå èçîëèíèè ÝÃÏà îòñóòñòâóåò (ñòðåëêà), íî èìååòñÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíàÿ äèññîöèàöèÿ [îáðàòèòå âíèìàíèå íà îäèíî÷íóþ ïðåäñåðäíóþ âîëíó (Ï)]. (Èç: J. A. Kastor et al.)

Áîëåå ÷åì ó 95 % áîëüíûõ ñî ñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèåé äàííàÿ àðèòìèÿ ìîæåò áûòü ñïðîâîöèðîâàíà âî âðåìÿ ïðîãðàììíîé ñòèìóëÿöèè ìèîêàðäà.

Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ òàõèêàðäèÿ èíäóöèðóåòñÿ ïðåæäåâðåìåííûì æåëóäî÷êîâûì èìïóëüñîì. Ïðè ýòîì ìîðôîëîãè÷åñêè ñòîéêàÿ ìîíîìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ, êàê ïðàâèëî, èäåíòè÷íà ñïîíòàííîé àðèòìèè. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå ïîëèìîðôíîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè, èíäóöèðóåìîé ñòèìóëÿöèåé ìèîêàðäà, íåÿñíî. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïîëèìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ è äàæå ôèáðèëëÿöèÿ æåëóäî÷êîâ ìîãóò áûòü ñïðîâîöèðîâàíû áîëåå àãðåññèâíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèåé ìèîêàðäà, ò. å. ïðè èñïîëüçîâàíèè òðåõ èëè ÷åòûðåõ äîïîëíèòåëüíûõ ñòèìóëîâ, ó íåêîòîðûõ çäîðîâûõ ëþäåé è ó ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ íèêîãäà ðàíåå êëèíè÷åñêè íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà íå ïðîÿâëÿëèñü.

Ïî ìåíüøåé ìåðå ó 75 % áîëüíûõ ñòîéêàÿ ìîíîìîðôíàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ìîæåò áûòü êóïèðîâàíà ïðîãðàììíîé èëè áûñòðîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèåé ìèîêàðäà.  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè. Âîçìîæíîñòü íåñêîëüêî ðàç ïîäðÿä èíäóöèðîâàòü è êóïèðîâàòü ñòîéêóþ ìîíîìîðôíóþ æåëóäî÷êîâóþ òàõèêàðäèþ ïîìîãàåò ïîäîáðàòü ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò èëè ðåæèì ýëåêòðîñòèìóëÿöèè, ïîçâîëÿþùèå èçáàâèòüñÿ îò ýòîé àðèòìèè. Íà ïðîòÿæåíèè íåñêîëüêèõ äíåé ìîæíî ïðîâîäèòü ñåðèéíûå èññëåäîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïîÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü ïðåäñêàçàòü âåðîÿòíîñòü óñïåøíîãî ïðèìåíåíèÿ òåõ èëè èíûõ ïðåïàðàòîâ èëè óñòðîéñòâ.

Âîñïðîèçâîäèìîå êóïèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ñ ïîìîùüþ ïðîãðàììíîé ñòèìóëÿöèè ìèîêàðäà ïîçâîëÿåò îöåíèòü ýôôåêòèâíîñòü äëèòåëüíîãî ëå÷åíèÿ ïàðîêñèçìîâ íàðóøåíèÿ ðèòìà ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ àíòèòàõèêàðäèàëüíûõ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîðîâ. Ê ñîæàëåíèþ, áûñòðàÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ, ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé íàèáîëåå ýôôåêòèâíóþ ôîðìó àíòèàðèòìè÷åñêîé òåðàïèè, ìîæåò ïðèâåñòè ê óñóãóáëåíèþ òàõèêàðäèè è/èëè ñïðîâîöèðîâàòü ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ. Ñèìïòîìû æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè çàâèñÿò îò ÷àñòîòû ñîêðàùåíèé æåëóäî÷êîâ, äëèòåëüíîñòè òàõèêàðäèè, íàëè÷èÿ è âûðàæåííîñòè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà. Áûñòðàÿ òàõèêàðäèÿ, ñî÷åòàþùàÿñÿ ñ òÿæåëûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ìèîêàðäà è ïîðàæåíèåì ñîñóäîâ ìîçãà, ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ãèïîòåíçèåé è îáìîðîêàìè. Íåïîëíîöåííîå ïðåäñåðäíîå íàïîëíåíèå æåëóäî÷êîâ è íàðóøåíèå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èõ àêòèâàöèè ÿâëÿþòñÿ âàæíûìè ôàêòîðàìè, ïðèâîäÿùèìè ê ñíèæåíèþ ñåðäå÷íîãî âûáðîñà âî âðåìÿ æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.

Ïðîãíîç æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè çàâèñèò îò òÿæåñòè îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Åñëè ñòîéêàÿ òàõèêàðäèÿ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðâûõ 6 íåä ïîñëå îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà, òî â ýòîì ñëó÷àå ïðîãíîç íåáëàãîïðèÿòåí, òàê êàê ñìåðòíîñòü â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå èíôàðêòà äîñòèãàåò 85 %. Âîçíèêíîâåíèå íåñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà ñîïðîâîæäàåòñÿ òðåõêðàòíûì óâåëè÷åíèåì ðèñêà ñìåðòè ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ïàöèåíòîâ áåç íåå. Îäíàêî ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó íåñòîéêîé òàõèêàðäèåé è ïîñëåäóþùåé âíåçàïíîé ñìåðòüþ íå áûëè óñòàíîâëåíû.

Ëå÷åíèå. Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî, ñòðàäàþùåãî òåì èëè èíûì âèäîì àðèòìèè, â êàæäîì êîíêðåòíîì ñëó÷àå íåîáõîäèìî îöåíèòü âîçìîæíûé ðèñê è âåðîÿòíîñòü äîñòèæåíèÿ óñïåõà. Ýòî î÷åíü âàæíî, ïîñêîëüêó àíòèàðèòìè÷åñêèå ïðåïàðàòû ñàìè ìîãóò ïðîâîöèðîâàòü ïîÿâëåíèå íîâûõ èëè óñóãóáëÿòü óæå èìåþùèåñÿ íàðóøåíèÿ ðèòìà âìåñòî òîãî, ÷òîáû ñêîððèãèðîâàòü èõ.  öåëîì òå÷åíèå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ó ïàöèåíòîâ áåç îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà áëàãîïðèÿòíîå. Áîëüíûì, ó êîòîðûõ íåñòîéêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîÿâëåíèåì êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ëå÷åíèÿ íå òðåáóåòñÿ, ïîäîáíîå íàðóøåíèå ðèòìà íå íåñåò îïàñíîñòè äëÿ èõ æèçíè. Ñòîéêàÿ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ó ïàöèåíòîâ, íå èìåþùèõ îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ñåðäöà, îáû÷íî òðåáóåò êîððåêöèè, òàê êàê ïðè ýòîì âîçíèêàþò êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ äàííîãî íàðóøåíèÿ ðèòìà. Ïîäîáíûå âàðèàíòû òàõèêàðäèè ýôôåêòèâíî êóïèðóþòñÿ ñ ïîìîùüþ b-àäðåíîáëîêàòîðîâ, âàðàïàìèëà èëè õèíèäèí-ïîäîáíûõ ïðåïàðàòîâ. Åñëè æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ó ïàöèåíòîâ ñ îðãàíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ñåðäöà ñîïðîâîæäàåòñÿ íåñòàáèëüíîñòüþ ãåìîäèíàìèêè, èøåìèåé ìèîêàðäà, çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè ãèïîïåðôóçèåé öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû, òî íåîáõîäèìî êàê ìîæíî ñêîðåå âîññòàíîâèòü ñèíóñîâûé ðèòì ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîèìïóëüñíîé òåðàïèè (ñì. íèæå).  òîì ñëó÷àå, åñëè óêàçàííûå èçìåíåíèÿ íà ôîíå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè ó ïàöèåíòà ñ îðãàíè÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ñåðäöà îòñóòñòâóþò, òî ëå÷åíèå ìîæíî íà÷àòü ñ ïðèìåíåíèÿ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ. Íîâîêàèíàìèä ÿâëÿåòñÿ, âèäèìî, ñàìûì ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì. Åãî ââåäåíèå åñëè íå ïðåêðàòèò òàõèêàðäèþ, òî â ëþáîì ñëó÷àå ïðèâåäåò ê çàìåäëåíèþ åå ðèòìà. Åñëè ó áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíîé ãåìîäèíàìèêîé ââåäåíèå óêàçàííûõ ïðåïàðàòîâ íå ïðèâîäèò ê íîðìàëèçàöèè ðèòìà, òî òðàíñâåíîçíûì äîñòóïîì â âåðõóøêó ïðàâîãî æåëóäî÷êà ìîæíî ââåñòè êàòåòåð äëÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèè, ïîñëå ÷åãî òàõèêàðäèÿ ìîæåò áûòü áûñòðî êóïèðîâàíà.

Òåðàïèÿ, îñíîâûâàþùàÿñÿ íà ðåçóëüòàòàõ ïðîãðàììíîé ýëåêòðîñòèìóëÿöèè ìèîêàðäà, ÿâëÿåòñÿ, âèäèìî, íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ, òàê êàê ïîçâîëÿåò ïîäîáðàòü íàèáîëåå ïîäõîäÿùèé àíòèàðèòìè÷åñêèé ïðåïàðàò, èñêëþ÷àþùèé ðåöèäèâ ñòîéêîé æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè.  óñëîâèÿõ ïîñòîÿííîãî ìîíèòîðíîãî êîíòðîëÿ ìîæíî èññëåäîâàòü ñâîéñòâà ðàçíîîáðàçíûõ àíòèàðèòìè÷åñêèõ ñðåäñòâ è îòáèðàòü èç íèõ òå, êîòîðûå íàèáîëåå ýôôåêòèâíî áëîêèðóþò ðàçâèòèå æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè è îò ïðèìåíåíèÿ êîòîðûõ ìîæíî îæèäàòü äëèòåëüíîãî àíòèàðèòìè÷åñêîãî äåéñòâèÿ (ñì. ðàçäåë Ôàðìàêîëîãè÷åñêàÿ àíòèàðèòìè÷åñêàÿ òåðàïèÿ).

Êàê ñðåäñòâî êóïèðîâàíèÿ òàõèêàðäèè, óñòîé÷èâîé ê âîçäåéñòâèþ ôàðìàêîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ. Íåîáõîäèìûìè óñëîâèÿìè îñóùåñòâëåíèÿ äàííîé ìàíèïóëÿöèè ÿâëÿþòñÿ ñòàáèëüíîñòü òàõèêàðäèè, åå ìåäëåííûé ðèòì. Êðîìå òîãî, âàæíî, ÷òîáû ïàöèåíò çíàë î ãîòîâÿùåìñÿ âìåøàòåëüñòâå.  ìîìåíò íàïèñàíèÿ ýòîé êíèãè, îäíàêî, íå áûëî äàííûõ î ðàçðåøåíèè êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ àâòîìàòè÷åñêèõ ïðèáîðîâ äëÿ êîððåêöèè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. Èìåþòñÿ îòäåëüíûå ñîîáùåíèÿ îá èñïîëüçîâàíèè ðàäèî÷àñòîòíûõ ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿòîðîâ, óïðàâëÿåìûõ âðà÷àìè.

Ñîçäàíèå ýíäîêàðäèàëüíûõ êàòåòåðîâ è ðàçâèòèå ìåòîäèêè èíòðàîïåðàöèîííîãî êàðòèðîâàíèÿ ïîçâîëèëè ðàçðàáîòàòü õèðóðãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïðè æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè. Íàèáîëåå óñïåøíî õèðóðãè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ïî ýòîìó ïîâîäó ïðîâîäÿòñÿ â òåõ ó÷ðåæäåíèÿõ, ãäå èìåþòñÿ êâàëèôèöèðîâàííûå ñïåöèàëèñòû, ñïîñîáíûå âûïîëíÿòü è àíàëèçèðîâàòü ïîëó÷åííûå äàííûå êàðòèðîâàíèÿ.  ïîäîáíûõ öåíòðàõ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ òàêèõ áîëüíûõ äîâîëüíî âûñîêà, íåñìîòðÿ íà òî ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ æåëóäî÷êîâàÿ òàõèêàðäèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà, âûðàæåííûì íàðóøåíèåì ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà è ïîðàæåíèåì íåñêîëüêèõ êîðîíàðíûõ àðòåðèé. Ïðè ýòîì îïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü âàðüèðóåò îò 8 äî 15 %. Ïîñëå îïåðàöèè ó 85— 90 % áîëüíûõ óäàåòñÿ ïîääåðæèâàòü íîðìàëüíûé ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Ïðàâäà, ó 60 % èç íèõ ýòî äîñòèãàåòñÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ.

×èòàòü äàëåå: Ñïåöèôè÷åñêèå ôîðìû æåëóäî÷êîâîé òàõèêàðäèè