Причины тэла

Что такое ТЭЛА и почему она развивается

ТЭЛА – закупорка просвета легочной артерии флотирующим (подвижным) тромбом. Эмболия может представлять собой и сравнительно редко встречающееся состояние, обусловленное попаданием в артерию воздуха (воздушная эмболия), инородных тел, жировых и опухолевых клеток или околоплодной жидкости во время патологических родов.

Чаще всего виновниками закупорки легочной артерии становятся оторвавшиеся тромбы — один или сразу несколько. Их величина и количество определяют тяжесть симптоматики и исход патологии: в одних случаях человек может даже не обратить внимания на свое состояние в силу отсутствия или слабой выраженности симптомов, в других – оказаться в реанимации или даже внезапно умереть.

К зонам риска по вероятности образования тромбов относятся:

• Глубокие сосуды нижних конечностей;
• Вены таза и живота;
• Сосуды правого отдела сердца;
• Вены рук.

Для того чтобы в сосуде появился тромб, необходимы несколько условий: сгущение крови и ее застой в сочетании с повреждением стенки вены или артерии (триада Вирхова).

В свою очередь, вышеперечисленные условия не возникают на пустом месте: они являются следствием глубоких нарушений в системе циркуляции крови, ее свертываемости, а также в функциональном состоянии сосудов.

В чем причины?

Многообразие факторов, способных вызвать тромбообразование, заставляет специалистов до сих пор вести дискуссии относительно пускового механизма развития ТЭЛА, хотя основными причинами закупорки вен легочной артерии принято считать следующие:

• Врожденные и ревматические пороки сердца;
• Урологические заболевания;
• Онкопатологии в любых органах;
• Тромбофлебиты и тромбозы сосудов ног.

Тромбоэмболия легочной артерии чаще всего развивается как осложнение уже имеющихся сосудистых или онкологических заболеваний, однако может возникать и у вполне здоровых людей – например, у тех, кто вынужден проводить много времени в авиаперелетах.

Существует еще одна категория людей с высоким риском развития тромбоэмболии: больные после перенесенных травм (чаще всего – перелома шейки бедра), инсультов и инфарктов – то есть, те, кому приходится соблюдать строгий постельный режим. Плохой уход усугубляет ситуацию: у обездвиженных больных кровоток замедляется, что в итоге создает предпосылки для формирования тромбов в сосудах.

Встречается патология и в акушерской практике. Тромбоэмболия легочной артерии в качестве тяжелого осложнения родов наиболее вероятна у женщин, имеющих анамнезе:

• Варикозную болезнь ног;
• Поражение вен малого таза;
• Ожирение;
• Более четырех предыдущих родов;
• Преэклампсию.

Увеличивают риск развития ТЭЛА кесарево сечение по экстренным показаниям, роды до 36 недель, сепсис, развившийся вследствие гнойных поражений тканей, долгое обездвиживание, показанное при травмах, а также авиаперелеты длительностью свыше шести часов прямо перед родами.

Дегидратация (обезвоживание) организма, часто начинающаяся при безудержной рвоте или бесконтрольном увлечении слабительными для борьбы со столь часто встречающимися у беременных запорами, приводит к сгущению крови, что может послужить причиной формирования тромбов в сосудах.

Хотя и чрезвычайно редко, но тромбоэмболия легочной артерии диагностируется даже у новорожденных: причины этого явления могут быть объяснены глубокой недоношенностью плода, наличием врожденных сосудистых и сердечных патологий.

Итак, ТЭЛА может развиться практически в любом возрасте – были бы к этому предпосылки.

Классификация ТЭЛА

Как уже говорилось выше, закупоривать легочную артерию или ее ветви могут тромбы разного размера, различным может быть и их количество. Наибольшую опасность являют собой кровяные сгустки, прикрепленные к стенке сосуда только с одной стороны.

Отрывается тромб при кашле, резких движениях, натуживании. Оторвавшийся сгусток проходит полую вену, правое предсердие, минует правый желудочек сердца и попадает в легочную артерию.

Там он может остаться целым или разбиться о стенки сосуда: в этом случае наступает тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, поскольку размера кусочков сгустка оказывается вполне достаточно для тромбирования сосудов мелкого диаметра.

Если тромбов много, закупорка ими просвета артерии приводит к повышению давления в сосудах легких, а также развитию сердечной недостаточности за счет увеличения нагрузки на правый желудочек – это явление известно как острое легочное сердце, один из несомненных признаков массивной ТЭЛА.

Тяжесть тромбоэмболии и состояния больного зависит от обширности поражения сосудов.

Различают следующие степени патологии:

• Массивную;
• Субмассивную;
• Малую.

Массивная тромбоэмболия легочной артерии означает, что поражено более половины сосудов. Под субмассивной ТЭЛА понимается тромбоз от трети до половины крупных и мелких сосудов. Малая тромбоэмболия – состояние, при котором поражается менее трети легочных сосудов.

Клиническая картина

Проявления легочной тромбоэмболии могут иметь разную степень интенсивности: в одних случаях она проходит практически незаметно, в других – имеет бурное начало и катастрофический финал уже спустя несколько минут.

К основным симптомам, заставляющим врача заподозрить начало ТЭЛА, относят:

• Одышку;
• Тахикардию (значительное ускорение сердечного ритма);
• Боли в груди;
• Появление крови в мокроте при кашле;
• Повышение температуры;
• Влажные хрипы;
• Синюшность губ (цианоз);
• Сильный кашель;
• Шум трения плевры;
• Резкое и быстрое падение АД (коллапс).

Симптомы патологии определенным образом сочетаются между собой, образуя целые симптомокомплексы (синдромы), которые могут проявляться при различных степенях тромбоэмболии.

Так, для малой и субмассивной тромбоэмболии сосудов легких характерен легочно-плевральный синдром: у больных развивается одышка, появляются боли в нижних отделах груди, кашель с мокротой или без.

Массивная эмболия протекает с выраженным кардиальным синдромом: болями в груди по типу стенокардии, резким и быстрым падением давления, за которым наступает коллапс. На шее больного можно увидеть вздувшиеся вены.

Прибывшие по вызову медики отмечают у таких больных усиленный сердечный толчок, положительный венный пульс, акцент второго тона на легочной артерии, повышение давления крови в правом предсердии (ЦВД).

Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых людей часто сопровождается и церебральным синдромом – потерей сознания, параличом, судорогами.

Все перечисленные синдромы могут по-разному сочетаться между собой.

Как вовремя увидеть проблему?

Многообразие симптомов и их комбинаций, а также сходство их с проявлениями других сосудистых и сердечных патологий существенно затрудняют диагностику, что во многих случаях приводит к фатальному исходу.

С чем принято дифференцировать тромбоэмболию? Необходимо исключить заболевания, имеющие похожие симптомы: инфаркт миокарда и пневмонию.

Диагностика при подозрении на тромбоэмболию сосудов легких должна быть быстрой и точной, чтобы вовремя принять меры и минимизировать тяжелые последствия ТЭЛА.

Для этого используются аппаратные методы, включающие в себя:

• Компьютерную томографию;
• Перфузионную сцинтиграфию;
• Селективную ангиографию.

ЭКГ и рентгенография обладают меньшим потенциалом в диагностике тромбоэмболии легочных сосудов, поэтому данные, получаемые в ходе таких видов исследования, используются ограниченно.

Компьютерная томография (КТ) позволяет достоверно диагностировать не только ТЭЛА, но и инфаркт легкого – одно из самых тяжелых последствий тромбоза сосудов этого органа.

Магниторезонансная томография (МРТ) – также вполне надежный способ исследования, который можно применять даже для постановки диагноза ТЭЛА беременным ввиду отсутствия излучения.

Перфузионная сцинтиграфия – неинвазивный и сравнительно дешевый метод диагностики, дающий возможность с точностью более 90 процентов определять вероятность наступления эмболии.

Селективная ангиография выявляет безусловные признаки развития ТЭЛА. С ее помощью осуществляется не только подтверждение клинического диагноза, но и выявление места тромбоза, а также мониторинг движения крови в малом круге кровообращения.

Во время процедуры ангиографии тромб можно бужировать с помощью катетера, а затем уже начать терапию: такой прием позволяет в дальнейшем получить достоверные критерии, по которым оценивается эффективность проведенного лечения.

Качественная диагностика состояния больных с признаками тромбоэмболии легочных сосудов невозможна без выведения ангиографического индекса тяжести. Этот показатель исчисляется в баллах, указывая на степень поражения сосудов при эмболии. Оценивается также уровень недостаточности кровоснабжения, который в медицине называют перфузионным дефицитом:

• Индекс в 16 баллов и ниже, перфузионный дефицит в 29 и менее процентов соответствует легкой степени тромбоэмболии;
• Индекс в 17-21 балл и перфузионный дефицит в 30-44 процента говорит о средней степени нарушения кровоснабжения легких;
• Индекс в 22-26 баллов и дефицит перфузии в 45-59 процентов – показатели тяжелой степени поражения сосудов легких;
• Крайне тяжелая степень патологии оценивается в 27 и более баллов ангиографического индекса тяжести и свыше 60 процентов перфузионного дефицита.

Тромбоэмболия легочной артерии сложна в диагностике не только из-за многообразия присущих ей симптомов и их обманчивости. Проблема состоит еще и в том, что обследование должно быть проведено максимально быстро, поскольку состояние больного может ухудшиться прямо на глазах из-за повторного тромбирования сосудов легких при малейшей нагрузке.

Как лечить?

Методы лечения, в отличие от способов диагностики ТЭЛА, не особенно разнообразны и состоят из экстренных мер, направленных на спасение жизни больных и восстановление проходимости сосудов.

Для этого используются как оперативные, так и консервативные методики лечения.

Оперативное лечение

Тромбоэмболия легочной артерии – заболевание, успех терапии которой прямо зависит от массивности закупорки сосудов и общей тяжести состояния больных.

Ранее применявшиеся методы удаления эмболов из пораженных сосудов (например, операция Тренделенбурга) сейчас используются с осторожностью из-за высокой смертности больных.

Специалисты отдают предпочтение катетерной внутрисосудистой эмболэктомии, позволяющей удалить тромб через камеры сердца и сосуды. Такая операция считается более щадящей.

Консервативное лечение

Консервативную терапию применяют с целью разжижения (лизиса) тромбов в пораженных сосудах и восстановления кровотока в них.

Для этого используются препараты-фибринолитики, антикоагулянты прямого и непрямого действия. Фибринолитики способствуют разжижению тромбов, а антикоагулянты препятствуют сгущению крови и повторному тромбозу легочных сосудов.

Комбинированная терапия при ТЭЛА также направлена на нормализацию сердечной деятельности, снятие спазмов, коррекцию обмена веществ. В ходе лечения применяются противошоковые, противовоспалительные, отхаркивающие препараты, анальгетики.

Все лекарства вводятся через носовой катетер, внутривенно капельно. Некоторые препараты больные могут получать через катетер, введенный в легочную артерию.

Малая и субмассивная степени ТЭЛА имеют хороший прогноз, если диагностика и лечение были проведены своевременно и в полном объеме. Массивная тромбоэмболия заканчивается быстрой гибелью больных, если им вовремя не ввести фибринолитик или не оказать хирургическую помощь. 

ТЭЛА причины

Среди причин возникновения ТЭЛА следует отметить:

— острый флеботромбоз вен нижних конечностей, осложненный тромбофлебитом (90% случаев);

— илеофеморальный тромбоз;

— заболевания С.С.С. сопровождающиеся повышенным тромбообразованием в системе легочной артерии (ишемическая болезнь сердца, сердечные пороки ревматического происхождения, патологии сердца воспалительной и инфекционной природы, кардиомиопатии различного генеза);

— мерцательная форма аритмии, вследствие которой возникает образование тромба в правом предсердии;

— генерализованный сепсис;

— заболевания крови, сопровождающиеся нарушением регуляции гемостаза (тромбофилия);

— аутоиммунный антифосфолипидный синдром (повышенный синтез антител к фосфолипидам эндотелия и тромбоцитов, сопровождающийся завышенной склонностью к тромбообразованиям).

— малоподвижный образ жизни;

— сопутствующие заболевания, сопровождающиеся сердечно-сосудистой недостаточностью;

— сочетание постоянного приема диуретических средств с недостаточным употреблением жидкости;

— прием гормональных средств;

— варикозная болезнь нижних конечностей, которая сопровождается застоем венозной крови и отмечается созданием условий для тромбообразования;

— болезни, сопровождающиеся нарушением обменных процессов в организме (сахарный диабет, гиперлипидемия);

— кардиохирургические операции и инвазивные внутрисосудистые манипуляции.

Не все тромбозы осложняются тромбоэмболией, а только  флотирующие тромбы способны отрываться от стенки сосуда и с током крови попадать в систему легочного кровотока. Чаше всего источником таких флотирующих тромбов являются глубокие вены нижних конечностей.

В настоящее время появилась генетическая теория возникновения флеботромбоза, который является причиной возникновения ТЭЛА. В пользу этой теории свидетельствует развитие тромбоза в молодом возрасте и подтвержденные эпизоды ТЭЛА у родственников пациента.

ТЭЛА симптомы

Степень клинических проявлений ТЭЛА зависит от локализации тромба и объема легочного кровотока, отключенного в результате закупорки.

При повреждении не более 25% легочных артерий развивается малая ТЭЛА, при которой функция правого желудочка сохраняется и единственным клиническим симптомом является одышка.

Если имеет место обтурация 30-50% легочных сосудов, то развивается субмассивная ТЭЛА, при которой появляются начальные проявления правожелудочковой недостаточности.

Яркая клиническая картина развивается при выключении из кровотока более 50% легочных артерий в виде нарушений сознания, понижения артериального давления вплоть до развития кардиогенного шока и других симптомов острой правожелудочковой недостаточности.

В ситуации, когда объем пораженных легочных сосудов превышает 75%, наступает смертельный исход.

По скорости нарастания клинических симптомов различают 4 варианта течения ТЭЛА:

— молниеносный (смерть наступает за несколько минут из-за развития острой дыхательной недостаточности вследствие закупорки главного ствола легочной артерии. Клиническими симптомами является — острое начало на фоне полного благополучия, кардиалгия, психо-эмоциональное возбуждение, выраженная одышка, цианоз кожных покровов верхней половины туловища и головы, набухание вен в области шеи);

— острый (характеризуется быстро нарастающими симптомами дыхательной и сердечной недостаточности и развивается за несколько часов. В этот период больной жалуется на выраженную одышку вплоть до приступов удушья, кашель и кровохарканье, выраженные загрудинные боли сжимающего характера с иррадиацией в верхнюю конечность свидетельствуют в пользу развития инфаркта миокарда);

— подострый (клинические проявления нарастают в течение нескольких недель, во время которых образуется множество небольших участков инфаркта легкого. В этот период наблюдаются повышение температуры до субфебрильных цифр, малопродуктивный кашель, боль в грудной клетке, усиливающиеся при движении и дыхании. Все эти симптомы свидетельствуют о возникновении пневмонии на фоне инфаркта легкого);

— хронический (характеризуется частыми эпизодами повторных эмболий и образованием множественных инфарктов в сочетании с плевритами. Часто наблюдается бессимптомное течение этого варианта ТЭЛА и на первый план выступают клинические проявления сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы).

ТЭЛА не имеет специфических клинических симптомов, характерных только для этой патологии, но принципиальным отличием ТЭЛА от других заболеваний является появление яркой клинической картины на фоне полного благополучия. Однако существуют признаки ТЭЛА, которые имеются у каждого больного, но степень их проявления различная: учащение ЧСС, загрудинные боли, тахипноэ, кашель с выделением кровянистой мокроты, лихорадка, влажные хрипы без четкой локализации, коллапс, бледность и цианоз кожных покровов.

Классический вариант развития признаков ТЭЛА состоит из пяти основных синдромов.

Сердечно-сосудистые синдромы:

— резкое падение АД в сочетании с увеличением ЧСС, как проявление острой сосудистой недостаточности;

— резкая сжимающая боль за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть и верхнюю конечность в сочетании с признаками мерцательной аритмии, свидетельствующие о развитии острой коронарной недостаточности;

— тахикардия, положительный венный пульс и набухание вен шеи являются признаками развития острого легочного сердца;

— головокружение, шум в ушах, нарушение сознания, судорожный синдром, рвота не связанная с приемом пищи, а также положительные менингиальные знаки свидетельствуют о развитии острой цереброваскулярной недостаточности.

Плеврально-легочные синдромы:

— симптомокомплекс острой дыхательной недостаточности проявляется в одышке вплоть до удушья и выраженном цианозе кожных покровов;

— наличие сухих свистящих хрипов свидетельствует о развитии бронхоспастического синдрома;

— инфильтративные изменения в легких в результате возникновения очагов инфаркта легочной ткани проявляются в виде повышения температуры тела, появления кашля с трудноотделяемой мокротой, болей в грудной клетке на стороне поражения, а также скоплении жидкости в плевральных полостях. При аускультации легких определяется наличие локальных влажных хрипов и шума трения плевры.

Гипертермический синдром проявляется в повышении температуры тела до 38 градусов на протяжении 2-12 суток и обуславливается воспалительными изменениями в легочной ткани.

Абдоминальный симптомокомплекс проявляется в наличии острой боли в правом подреберье, рвоты и отрыжки. Его развитие связано с парезом кишечника и растяжением капсулы печени.

Иммунологический синдром проявляется в появлении уртикароподобной сыпи на кожных покровах и повышении показателей эозинофилов в крови.

ТЭЛА имеет ряд отдаленных осложнений в виде развития инфарктов легких, хронической легочной гипертензии и эмболии в системе большого круга кровообращения.

ТЭЛА диагностика

Все диагностические мероприятия ТЭЛА направлены на раннее определение локализации тромба в системе легочных артерий, диагностику гемодинамических нарушений и обязательное выявление источника тромбообразования.

Перечень диагностических манипуляций при подозрении ТЭЛА достаточно большой, поэтому с целью диагностики рекомендовано госпитализировать пациента в специализированное сосудистое отделение.

Обязательными диагностическими мероприятиями для раннего выявления признаков ТЭЛА являются:

— тщательное объективное исследование пациента с обязательным сбором анамнеза заболевания;

— развернутый анализ крови и мочи (с целью определения воспалительных изменений);

— определение газового состава крови;

— холтеровское мониторирование ЭКГ;

— коагулограмма (для определения свертывающей способности крови);

— лучевые методы диагностики (рентгенография органов грудной клетки) позволяет определить наличие осложнений ТЭЛА в виде инфаркт-пневмонии или наличия выпота в плевральные полости;

— ультразвуковое исследование сердца для определения состояния камер сердца и наличия тромбов в их просвете;

— ангиопульмонография (позволяет с точностью определить не только локализацию, но и размеры тромба. В месте предположительной локализации тромба определяется дефект наполнения цилиндрической формы, а при полной обтурации просвета сосуда отмечается симптом «ампутации легочной артерии»). Следует учитывать, что данная манипуляция имеет ряд побочных реакций: аллергия на введение контраста, перфорация миокарда, различные формы аритмии, увеличение давления в системе легочной артерии и даже летальный исход из-за развития острой сердечной недостаточности;

— ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (помимо установления локализации тромботической окклюзии имеется возможность определения протяженности и подвижности тромба);

— контрастная флебография (позволяет определить источник тромбоэмболии);

— компьютерная томография с контрастированием (тромб определяется в виде дефекта наполнения в просвете легочной артерии)

— перфузионная сцинтиграфия (оценивается степень насыщения легочной ткани радионуклидными частицами, которые вводятся внутривенно перед проведением исследования. Участки инфаркта легкого характеризуются полным отсутствием радионуклидных частиц);

— определение уровня кардиоспецифических маркеров (тропонинов) в крови. Повышенные показатели тропонинов свидетельствуют о поражении правого желудочка сердца.

При подозрении на ТЭЛА ЭКГ оказывает существенную помощь в установлении диагноза. Изменения электрокардиографической картины проявляются уже в первые часы возникновения ТЭЛА и характеризуются следующими параметрами:

• Однонаправленное смещение сегмента RS-T в III и правых грудных отведениях;

• Одновременная инверсия зубца Т в III, aVF и правых грудных отведениях;

• Сочетание появления зубца Q в III отведении с выраженным смещением вверх RS-T в III, V1,V2 отведениях;

• Поэтапное увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса;

• Признаки острой перегрузки правого предсердия (увеличение зубца Р в II, III, aVF отведениях.

Для ТЭЛА характерно быстрое обратное развитие изменений ЭКГ в течение 48-72 часов.

«Золотым стандартом» диагностики, позволяющим достоверно установить диагноз ТЭЛА является сочетание рентгеноконтрастных методов исследования: ангиопульмонографии и ретроградной илиокаваграфии.

В неотложной кардиологии существует разработанный алгоритм диагностических мероприятий, направленный на своевременную диагностику и определения индивидуальной тактики лечения пациента. Согласно этому алгоритму весь диагностический процесс делится на 3 основных этапа:

♦ 1 этап проводится на догоспитальном периоде наблюдения за пациентом и включает тщательный сбор данных анамнеза с выявлением  сопутствующих заболеваний, а также объективное исследование пациента, во время которого следует обратить внимание на внешний вид пациента, осуществить перкуссию и аускультацию легких и сердца. Уже на данном этапе можно определить важные признаки ТЭЛА (цианоз кожных покровов, усиление II тона в точке выслушивания легочной артерии).

♦ 2 этап диагностики ТЭЛА заключается в проведении неинвазивных методов исследования, доступных в условиях любого стационара. Электрокардиография проводится с целью исключения инфаркта миокарда, который имеет сходную клиническую картину с ТЭЛА. Всем больным с подозрением на ТЭЛА показано применение рентгенографии органов грудной полости с целью проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, сопровождающимися острой дыхательной недостаточностью (экссудативный плеврит, полисегментарный ателектаз, пневмоторакс). В ситуации, когда в процессе обследования выявлены острые нарушения в виде дыхательной недостаточности и гемодинамических нарушений, больной переводится в реанимационное отделение для дальнейшего обследования и лечения.

♦ 3 этап подразумевает применение более сложных методов исследования (сцинтиграфии, ангиопульмонографии, допплерографии вен нижних конечностей, спиральной компьютерной томографии) с целью уточнения локализации тромба и возможного его устранения.

Лечение ТЭЛА

В остром периоде ТЭЛА принципиальным вопросом в лечении пациента является сохранение жизни больного, а в отдаленном периоде лечение направлено на предотвращение возможных осложнений и профилактику повторных случаев ТЭЛА.

Основными направлениями в лечении ТЭЛА выступают коррекция гемодинамических нарушений, удаление тромботических масс и восстановление легочного кровотока, профилактика рецидивов тромбоэмболии.

В ситуации, когда диагностирована ТЭЛА сегментарных ветвей, сопровождающаяся незначительными гемодинамическими нарушениями, достаточно проведения антикоагулянтной терапии. Препараты группы антикоагулянтов обладают способностью останавливать прогрессирование имеющегося тромбоза, а небольшие тромбоэмболы в просвете сегментарных артерий самостоятельно лизируются.

В условиях стационара рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов, которые лишены геморрагических осложнений, обладают высокой биодоступностью, не оказывают влияние на функционирование тромбоцитов и легко дозируются при использовании. Суточная дозировка низкомолекулярных гепаринов делится на два приема, например Фраксипарин применяется подкожно по 1 монодозе до 2 раз в сутки. Продолжительность гепаринотерапии составляет 10 суток, после чего целесообразно продолжить антикоагулянтную терапию с применением непрямых антикоагулянтов в таблетированной форме в течение 6 месяцев (Варфарин 5 мг 1 раз в сутки).

Всем больным, принимающим антикоагулянтную терапию, следует проводить скрининговое исследование лабораторных показателей:

— анализ кала на скрытую кровь;

— показатели свертываемости крови (АЧТВ ежедневно на всем протяжении гепаринотерапии). Положительным эффектом антикоагулянтной терапии считается увеличение АЧТВ по сравнению с исходным показателем в 2 раза;

— развернутый анализ крови с определением числа тромбоцитов (показанием к прекращению гепаринотерапии является уменьшение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного значения).

Абсолютными противопоказаниями к применению при ТЭЛА антикоагулянтов непрямого и прямого действия являются тяжелые нарушения мозгового кровообращения, онкологические заболевания, любая форма туберкулеза легких, хроническая печеночная и почечная  недостаточность в стадии декомпенсации.

Еще одним эффективным направлением в лечении ТЭЛА является тромболитическая терапия, но для ее применения должны быть убедительные показания:

— массивная ТЭЛА, при которой имеет место выключение из кровотока более 50% объема крови;

— тяжелые нарушения перфузии легких, которые сопровождаются выраженной легочной гипертензией (давление в легочной артерии более 50 мм.рт.ст.);

— сниженная сократительная способность правого желудочка;

— гипоксемия в тяжелой форме.

Препаратами выбора для проведения тромболитической терапии являются: Стрептокиназа, Урокиназа и Альтеплаза по разработанным схемам. Схема применения Стрептокиназы: в течение первых 30 мин вводится нагрузочная доза, которая составляет 250000 ЕД, а затем дозу снижают до 100000 ЕД в час в течение 24 часов. Урокиназа назначается в дозировке 4400 МЕ/кг массы тела в течение 24 часов. Альтеплаза применяется в дозе 100 мг в течение 2 часов.

Тромболитическая терапия эффективна в отношении лизирования тромба и восстановления кровотока, однако применение тромболитиков опасно из-за риска возникновения кровотечения. Абсолютными противопоказаниями для применения тромболитических средств является: ранний послеоперационный и послеродовый период, стойкая артериальная гипертензия.

Для оценивания эффективности тромболитической терапии больному рекомендуется повторное проведение сцинтиграфии и ангиографии, которые являются скрининговыми методами диагностики в данной ситуации.

Существует методика селективного тромболизиса, которая предусматривает введение тромболитика в закупоренную легочную вену с помощью катетера, но данная манипуляция часто сопровождается геморрагическими осложнениями в месте введения катетера.

После окончания тромболизиса всегда проводится антикоагулянтная терапия с применением низкомолекулярных гепаринов.

При отсутствии эффекта от применения медикаментозных методов лечения показано применение оперативного лечения, основной целью которого является удаление эмбола и восстановление кровотока в главном стволе легочной артерии.

Самым оптимальным методом эмболэктомии является выполнение операции чрезстернальным доступом в условиях вспомогательного веноартериального кровообращения. Эмболэктомия выполняется методом фрагментации тромба с помощью внутрисосудистого катетера, расположенного в просвете легочной артерии.

ТЭЛА неотложная помощь

ТЭЛА является острым состоянием, поэтому пациенту требуется проведение экстренных лечебных мероприятий по оказанию первичной медицинской помощи:

Обеспечение полного покоя пациенту и немедленное проведение полного комплекса реанимационных мероприятий, включая кислородную терапию и ИВЛ (при  наличии показаний).

Проведение антикоагулянтной терапии на догоспитальном этапе (внутривенное введение нефракционированного Гепарина в дозе 10000 ЕД вместе с 20 мл реополиглюкина).

Внутривенное введение Но-шпы в дозе 1 мл 2% раствора, Платифилина 1мл 0,02% раствора и Эуфиллина 10 мл 2,4% раствора. Перед применением Эуфиллина необходимо уточнить ряд моментов: нет ли у пациента эпилепсии, отсутствие признаков инфаркта миокарда, отсутствие выраженной артериальной гипотензии, отсутствие эпизодов пароксизмальной тахикардии в анамнезе.

При наличии загрудинной боли сжимающего характера показано проведение нейролептаналгезии (внутривенное введение Фентанила 1 мл 0,005% раствора и Дроперидола 2 мл 0,25% раствора).

При нарастании признаков сердечной недостаточности рекомендовано внутривенное введение Строфантина 0,5-0,7 мл 0,05% раствора или Коргликона 1мл 0,06% раствора в сочетании с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенное введение Новокаина 10 мл 0,25% раствора и Кордиамина 2 мл.

При наличии признаков стойкого коллапса следует применить внутривенно-капельную инфузию Реополиглюкина 400 мл с добавлением Преднизолона 2мл 3% раствора. Противопоказаниями к применению реополиглюкина являются: органические поражения мочевыделительной системы, сопровождающиеся анурией, выраженные нарушения системы гемостаза, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Выраженный болевой синдром является показанием к применению наркотического анальгетика Морфина 1 мл 1% раствора в 20 мл изотонического раствора внутривенно. Перед применением морфина обязательно необходимо уточнить наличие судорожного синдрома у пациента в анамнезе.

После стабилизации состояния больного необходимо в экстренном порядке доставить в кардиохирургический стационар для определения дальнейшей тактики лечения.

Профилактика ТЭЛА

Существует первичная и вторичная профилактика ТЭЛА. Первичные профилактические мероприятия ТЭЛА направлены на предотвращение возникновения флеботромбоза в системе глубоких вен нижних конечностей: эластическая компрессия нижних конечностей, уменьшение длительности постельного режима и ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, проведение лечебной гимнастики с лежачими больными. Все эти мероприятия обязательно должны проводиться больным, длительно пребывающим на стационарном лечении.

В качестве компрессионной терапии широко применяется специальные «противоэмболические чулки», изготовленные из медицинского трикотажа, и их постоянное ношение в значительной степени снижает риск развития флеботромбоза вен нижних конечностей. Абсолютным противопоказанием к применению компрессионного трикотажа является атеросклеротическая болезнь сосудов нижних конечностей с выраженной степенью ишемии и в послеоперационном периоде после проведения операций по аутодермопластике.

В качестве медикаментозной профилактики рекомендовано применение низкомолекулярных гепаринов больным, находящимся в группе риска по заболеванию флеботромбозом.

Вторичные профилактические мероприятия ТЭЛА применяются когда у больного есть признаки флеботромбоза. В этой ситуации показано применение прямых антикоагулянтов в лечебной дозе, а если имеет место флотирующий тромб в просвете венозного сосуда, то следует использовать хирургические методы коррекции: пликация нижней полой вены, установка кава-фильтров и тромбэктомии.

Немаловажным значением в профилактике ТЭЛА является модификация образа жизни: устранение возможных факторов риска, провоцирующих процессы тромбообразования, а также поддержание сопутствующих хронических заболеваний на стадии компенсации.

Для определения вероятности развития ТЭЛА пациентам рекомендуется пройти тест по Женевской шкале, который подразумевает ответы на простые вопросы и суммирование полученных результатов:

— частота сердечных сокращений более 95 ударов в минуту – 5 баллов;

— частота сердечных сокращений 75-94 удара в минуту – 3 балла;

— наличие явных клинических проявлений флеботромбоза глубоких вен нижних конечностей (отечность мягких тканей, болезненная пальпация  вены) – 5 баллов;

— предположение тромбоза вен нижней конечности (боль тянущего характера в одной конечности) – 3 балла;

— наличие достоверных признаков тромбоза в анамнезе – 3 балла;

— проведение инвазивных хирургических манипуляций за последний месяц – 2 балла;

— выделение кровянистой мокроты – 2 балла;

— наличие онкологических заболеваний – 2 балла;

— возраст после 65 лет – 1 балл.

Когда сумма баллов не превышает 3, вероятность возникновения ТЭЛА низкая, если сумма баллов составляет 4-10, следует говорить про умеренную вероятность, а пациенты с результатом более 10 баллов попадают в группу риска по этой патологии и нуждаются в профилактическом медикаментозном лечении.

Сосуды малого круга кровообращения

Легочная артерия – это крупный кровеносный сосуд, отходящий от правого предсердия и идущий к легким. По нему течет венозная кровь, которая в альвеолярной системе обогащается кислородом и снабжает этим газом весь организм.

После выхода из сердца легочная артерия разделяется вначале на правую и левую ветвь, которые далее делятся на долевые артерии, затем на отдельные ветви, проникающие в сегменты легкого и далее, пока большой артериальный ствол не превратится в сеть микроскопических капилляров.

Места ветвления артерий – это те точки, где чаще всего застревают тромбы, блокируя ток крови. Возможна закупорка и вне точек ветвления, однако случается это несколько реже.

Причины развития ТЭЛА

В подавляющем большинстве случаев ТЭЛА вызвана закупоркой просвета артерии или ее ветвей тромбоэмболами, сформировавшимися в глубоких венах нижних конечностей. Довольно редко причиной становятся сгустки крови из системы верхней полой вены, почечных, подвздошных вен и правого предсердия при мерцательной аритмии.

Существует ряд факторов, способствующих формированию венозных тромбов:

• застой крови, возникающий главным образом при отсутствии физических нагрузок при параличах, длительном постельном режиме, варикозной болезни, сдавливании сосудов опухолями, инфильтратами, кистами;
• усиление свертывания крови, которое чаще всего имеет наследственную природу, хотя может быть спровоцировано приемом некоторых медикаментов (например, пероральных противозачаточных таблеток);
• повреждение сосудистой стенки вследствие травм, оперативных вмешательств, тромбофлебита, поражения ее вирусами, свободными радикалами при гипоксии, ядами.

Эти факторы называют триадой Вирхова по имени автора, впервые описавшего их.

Основная причина ТЭЛА – это флотирующие тромбы, то есть сгустки крови, прикрепленные к стенке одной из вен и свободно «болтающиеся» в просвете сосуда. Повышение внутрисосудистого давления вследствие внезапной физической нагрузки или дефекации может привести к их отрыву и перемещению в систему легочной артерии.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Симптоматика тромбоэмболии легочной артерии весьма вариабельна и малоспецифична. Не существует ни одного симптома, при наличии которого можно было точно сказать, что у больного ТЭЛА.

Классический комплекс поражения легочного ствола и/или главных артерий включает в себя:

• загрудинные боли;
• артериальную гипотонию;
• синюшность верхней части тела;
• учащение дыхания и
• набухание вен шеи

Полный комплекс симптомов встречается лишь у каждого седьмого больного, однако 1-2 признака из этого списка встречаются у всех пациентов. А если страдают более мелкие ветви легочной артерии, то диагноз ТЭЛА часто выставляется лишь на этапе образования инфаркта легкого, то есть через 3-5 суток.

Тем не менее, тщательное изучение анамнеза позволяет предположить возможное развитие ТЭЛА у данного пациента.

Во время сбора анамнеза выявляются:

• наличие заболеваний, повышающих риск тромбообразования;
• соблюдение длительного постельного режима;
• дальние путешествия в автотранспорте (сидячее положение);
• перенесенные в прошлом инсульты;
• недавние травмы и операции;
• прием оральных контрацептивов;
• беременность, роды, аборт, включая самопроизвольный (выкидыш);
• эпизоды любого тромбоза, в том числе и ТЭЛА, перенесенная в прошлом;
• эпизоды тромбоэмболии среди кровных родственников,

Загрудинные боли – это самый частый симптом ТЭЛА, встречающийся примерно в 60% случаев. Именно он чаще всего и является «виновником» диагностических ошибок, так как очень схож с болями при ишемической болезни сердца.

Почти у половины больных возникает выраженная слабость, связанная чаще всего с внезапным падением артериального давления. Бледность кожных покровов отмечается у 60% больных. Одновременно с этим отмечается и учащение пульса.

При осмотре у больного имеется сильная одышка, однако он не принимает вынужденного положения ортопноэ (сидя с руками, упертыми в край кровати). Затруднения человек испытывает именно при вдохе: это состояние часто описывается как «больной ловит воздух ртом».

При поражении мелких ветвей легочной артерии симптоматика в самом начале может быть стертой, неспецифичной. Лишь на 3-5 день появляются признаки инфаркта легкого:

• боли плеврального характера;
• кашель;
• кровохарканье;
• появление плеврального выпота.

Вовлечение в процесс плевры выявляется при выслушивании легких фонендоскопом. Одновременно отмечаются и ослабление дыхания над зоной поражения.

Параллельно с диагностикой ТЭЛА врач должен определить источник тромбоза, и это – довольно трудная задача. Причина в том, что тромбообразования в венах нижних конечностей часто протекает бессимптомно даже при массивной эмболии.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Методов лабораторной диагностики, достоверно подтверждающих диагноз ТЭЛА, не существует. Анализы на свертываемость крови не дают нужной информации, хотя и нужны для проведения лечения. Определение титра D-димеров – весьма точный, но совсем не специфичный анализ. Он помогает в постановке диагноза только тогда, когда можно уверенно исключить другие причины его повышения. В то же время этот анализ из-за его высокой чувствительности может применяться для контроля состояния больного и ответа его организма на лечебные мероприятия.

К методам инструментальной диагностики ТЭЛА относят:

• ЭКГ, которая может дать некоторые данные об изменениях в миокарде;
• обзорная рентгенография грудной клетки, на которой видны некоторые косвенные признаки эмболии; этот же метод позволяет обнаружить очаг инфаркта легкого;
• эхокардиограмма помогает выявить нарушения гемодинамики в полостях сердца, обнаружить тромбы в его камерах, оценить структурное состояние сердечной мышцы;
• перфузионное сканирование легких с использованием радиоизотопов позволяет обнаружить места с нулевым или сниженным кровоснабжением; это – достаточно специфичный и безопасный метод;
• зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография – наиболее информативный в настоящее время метод; с его помощью точно определяются как факт эмболии, так и объем поражения;
• компьютерная томография постепенно вытесняет предыдущий метод, так как помогает получить все необходимые данные без риска развития тяжелых осложнений.

Лечение ТЭЛА

Основная цель лечения при тромбоэмболии легочной артерии – сохранение жизни больного и профилактика хронической легочной гипертензии. В первую очередь для этого необходимо восстановить проходимость закупоренных артерий, так как это приводит к нормализации гемодинамики.

Основной метод лечения – медикаментозный, к хирургическому прибегают лишь в случаях неэффективности консервативной терапии, при серьезных нарушениях гемодинамики или развитии острой сердечной недостаточности.

Из медикаментов применяются прямые антикоагулянты:

1. Гепарин;
2. далтепарин;
3. надропарин;
4. эноксапарин и тромболитические средства:

• стрептокиназа (отличается высоким риском осложнений, однако сравнительно дешева);
• альтеплаза – высокоэффективна, редко вызывает анафилактический шок;
• проурокиназа – наиболее безопасный препарат.

Хирургическое лечение представляет собой операцию эмболэктомии, то есть удаления тромба из артерии. Осуществляют ее путем катетеризации легочной артерии в условиях искусственного кровообращения.

Профилактика ТЭЛА

Предотвратить развитие ТЭЛА можно, устранив или максимально снизив риск тромбообразования. Для этого используют все возможные методы:

• максимальное сокращение длительности постельного режима;
• ранняя активизация больных;
• эластическая компрессия нижних конечностей специальными бинтами, чулками т.д.

Кроме того людям из группы риска:

• старше 40 лет;
• страдающим злокачественными опухолями;
• лежачим больным;
• перенесшим ранее эпизоды тромбоза.

Тем, кому предстоит массивная операция, в плановом порядке назначают антикоагулянты для профилактики образования тромбов.

При уже имеющемся венозном тромбозе может быть проведена и хирургическая профилактика методами:

• имплантации фильтра в нижнюю полую вену;
• пликации (создание нижней полой вене особых складок, не пропускающих тромбы, о пропускающих кровь;
• эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (удаление тромба из вены с помощью введенного в него катетера);
• перевязки большой подкожной или бедренной вен – основных источников тромбов.

Тромбоэмболия легочной артерии – это достаточно серьезное заболевание, особенно если закупориваются крупные сосуды. Раннее начало физической активности после перенесенных травм и операций способствуют снижению риска этой патологии, а внимательное отношение к своему здоровью может помочь раньше диагностировать и вылечить ее.

Бозбей Геннадий Андреевич, врач скорой медицинской помощи

• наследственный фактор;
• плохая свертываемость крови;
• длительный послеоперационный период;
• перелом бедра или таза;
• сердечные заболевания;
• вредные привычки;
• избыточный вес;
• варикозное расширение вен;
• злокачественные опухоли.

Кроме этого, заболевание может развиваться у беременных и женщин, находящихся в послеродовом состоянии, представительниц прекрасного пола принимающих пероральные контрацептивы в состав которых входит эстроген и людей перенесших инсульт или инфаркт миокарда.

Механизм развития болезни

Тромбоэмболия является результатом эмболии тромботическими массами, которые пришли из других мест в область легочной артерии. Источником заболевания является развитие тромботического сосуда.

Патология зарождается на фоне развития тромботического процесса:

• в сосудах тазовых органов и нижних конечностей;
• в системе нижней и верхней половой вен;
• в сосудах рук или сердца.

Если пациент страдает от тромбофлебита, эмбологенного венозного тромбоза и прочих патологий, для которых характерно образование тромботических масс, то риск развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии значительно повышается. Спусковым механизмом становится оторванный от места прикрепления сгусток крови и последующая его миграция.

Значительно реже тромбы образуются непосредственно в самой легочной артерии. Таким образом, отмечается зарождение тромбоза в ветвях артерии и его стремительное распространение по основному стволу. Вследствие этого формируется симптоматика легочного сердца, и происходят изменения сосудистых стенок, которые носят дистрофический, воспалительный и атеросклеротический характер.

Разновидности и характер течения ТЭЛА

Врачи выделяют несколько видов тромбоэмболии легочной артерии. Разделение на группы происходит при учете объема включенного артериального легочного русла.

Таким образом, выделяют следующие виды ТЭЛА:

1. Малая или немассивная форма заболевания, когда происходит поражение мелких мышечных артерий и легочных артериол. Для нее характерна стабильная гемодинамика и полное отсутствие каких-либо признаков недостаточности поджелудочной железы. Этот вид наблюдается у 50% пациентов.
2. Субмассивная форма (выключено ½ русла) подразумевает признаки острой недостаточности поджелудочной железы. При этом артериальная гипотензия не наблюдается.
3. Если наблюдается массивная форма, то она подразумевает нарушение дыхательной системы, гипотонию и шоковое состояние. При этом выключено не мене ½ русла и более двух долевых артерий. Кроме этого наблюдается острая недостаточность поджелудочной железы.
4. Для смертельной формы характерно выключение более ¾ сосудистого русла легких и поражение легочного ствола. Такой вид заболевания наблюдается у 20% пациентов, которые составляют терминальные больные, хотя не редко развивается и у тех, кто ранее не подвергался операциям.

Как проявляется заболевание?

На развитие тромбоэмболии легочной артерии могут указывать следующие признаки, которые являются симптомами острой сердечно-легочной недостаточности:

• появляется одышка;
• отмечаются болевые ощущения в области грудной клетки, которые усиливаются во время кашля и глубоком вдохе;
• обморочное состояние, головокружение и резкое недомогание;
• резкое падение артериального давления;
• учащается сердцебиение;
• появляется сухой кашель, который далее сопровождается выделением мокроты с кровяными прожилками;
• кожные покровы становятся бледными;
• верхняя половина тела и лицо становится синюшным;
• температура тела повышается.

Если наблюдается тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, то симптомы могут отсутствовать или выражаться довольно слабо.

При ТЭЛА наблюдаются патофизиологические изменения. На это указывает легочно-артериальная гипертония и легочно-артериальное сопротивление. В свою очередь результатом этих процессов является усиление нагрузки на правый желудочек, в некоторых случаях это сопровождается острой недостаточностью.

Помимо вышеперечисленных процессов происходит уменьшение сердечного выброса, как результат легочно-артериальной окклюзии. Также у пациентов наблюдается падение артериального давление и уменьшение выброса сердечного индекса.

В период развития заболевания обструкция сосудов негативно влияет на легочный газообмен, нарушая его привычную структуру. В свою очередь это приводит к артериальной гипоксемии, увеличению градиента альвеолярно-артериального напряжения кислорода и шунтированию справа налево недостаточно оксигенированной крови.

Результатом многочисленных процессов является уменьшение коронарного кровотока, что в свою очередь это является основной для недостаточности левого желудочка, а также приводит к отеку легкого. У пациента между площадью закупорки наблюдается корреляция, нарушения газов крови и в малом круге гемодинамические изменения. Что касается систолического давления, то оно повышается до 12 кПа, а среднее легочно-артериальное до 5 кПа.

Диагностика заболевания

Специалисты, проводя диагностику заболевания, в первую очередь направляют все силы на установление локализации тромбов в легочных сосудах. При этом также важно оценить степень выраженности нарушений гемодинамики и поражения. Также, устанавливается источник заболевания, для того чтобы в дальнейшем избежать рецидивов.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии включает целый ряд мероприятий:

• оценивается состояние пациента, клиническая симптоматика и факторы риска;
• берутся на биохимический и общий анализ кровь, моча, при этом проводится исследование газового состава крови и Д-димера в плазме крови, а также коагулограмма второго;
• обязательным является ЭКГ;
• рентгенография легких для того, чтобы избежать первичной пневмонию, опухолей, переломов и прочих патологий;
• эхокардиография определяет давление в легочной артерии, тромбы в полостях сердца и нагрузку на правые отделы сердца;
• сцинтиграфия легких выявляет нарушение перфузии крови;
• ангиопульмонография помогает определить, где находится тромб, и каких он размеров;
• УЗДГ вен в области нижних конечностей и флебография, для того, чтобы выявить источник заболевания.

Первая неотложная помощь

Неотложная помощь для пациента с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии предполагает следующие мероприятия:

• постельный режим;
• внутривенное введение обезболивающего и прочих препаратов для восстановления давления;
• проводится терапия дыхательной недостаточности, если выражены явления;
• проводится антиаритмическая терапия;
• в случае клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия.

Возможности, методы и эффективность терапии

Основной целью специалистов при лечении пациента является сохранение жизни и профилактика легочной гипертензии хронической формы. Поэтому в первую очередь восстанавливается проходимость закупоренных артерий.

Для лечения пациента используется медикаментозный и хирургический метод. Второй применяется в случае развития острой сердечной недостаточности или более серьезных нарушениях.

На выбор методов лечения влияет объем поражения сосудов легких и то состояние, в котором находится сердцебиение, артериальное давление и прочее.

В общем, лечение при тромбоэмболии легочной артерии подразумевает следующие мероприятия:

1. Оксигенотерапия, которая представляет собой наполнение организма путем вдыхания смесей газов, обогащенных кислородом
2. Чтобы снизить риск появления новых тромбов, специалисты ухудшают свертываемость крови антикоагулянтами.
3. Обязательным является введение препаратов группы тромболитиков в случае тяжелых нарушений функционирования легких или при массивной форме заболевания.
4. Хирургическое удаление сгустков крови применяется в случае тяжелой формы заболевания. При этом осуществляется закрытие ствола легочной артерии и в обязательном порядке обеих главных ветвей.
5. Если заболевание является рецидивирующим, то специалисты прибегают к постановке кава-фильтра.
6. И конечно, назначаются антибиотики, если у пациента наблюдается инфаркт легкого.

Опасно?! Да!

Вероятные осложнения заболевания:

• если тромбоэмболия легочной артерии массивная, то весьма вероятна смерть;
• наблюдается инфаркт легкого;
• возможен плеврит;
• недостаток кислорода;
• вероятность повтора развития заболевания.

Профилактика рецидивов

Профилактика направлена на то, чтобы предупредить факторы риска, и подразумевает следующие мероприятия:

• принятие антикоагулянтов первые полгода;
• необходим постоянный контроль свертываемости крови;
• в некоторых случаях, когда наблюдаются просветы в нижней полой вене, специалисты рекомендуют к установке кава-фильтр;
• ношение специальных эластических чулок или эластическое бинтование ног.