Перикард что такое

Боль в левой половине груди обычно ассоциируется с инфарктом миокарда.

Однако, она может быть симптомом совсем другого заболевания, которое тоже требует обращения к врачу для обследования и лечения.

Речь идет о воспалительном процессе в тканях, окружающих сердце.

Описание заболевания

Перикардит — это набухание и раздражение перикарда — наружной оболочки сердца, заполненной жидкостью. Основным симптомом является острая боль в груди, возникающая при трении раздраженного перикарда и эпикарда друг о друга во время сердечных сокращений.

Как правило, воспаление развивается внезапно, а длительность болезни не превышает шести недель. В этом случае заболевание считается острым. Более длительное течение или постепенное нарастание симптомов свидетельствует о хроническом процессе.

Причины и факторы риска

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные. Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

• Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
• Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
• Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
• Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, расслоение аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
• Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Классификация

Помимо разделения на острые и хронические, в зависимости от повторяемости и длительности заболевания, плевральные перикардиты можно классифицировать на идиопатические, инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные, ревматические и др.) и асептические (аллергические, опухолевые, лучевые и др.).

Острые формы можно разделить на:

• Сухие перикардиты, с нарушение проницаемости стенки перикарда и образованием воспалительного инфильтрата.
• Экссудативные (выпотные), обычно вызванные аллергической реакцией или инфекцией. В этом случае в сердечной сумке накапливается жидкость. У здорового человека ее объем составляет 20-30 мл, у заболевшего в перикарде может собраться до нескольких литров экссудата.

В зависимости от жидкости, которая заполняет перикард можно выделить следующие типы выпотного перикардита:

• серозный (сывороточный),
• гнойный (обычно вызывается кокковыми инфекциями),
• фибринозный (часто имеет вирусную этиологию, развивается на фоне простудных заболеваний),
• казеозный,
• геморрагический.

Отдельно выделяется констриктивный перикардит («сердце в панцире»), который можно считать осложнением острого или хронического процесса.

Признаки и симптоматика

Острая форма чаще всего проявляется пронизывающей болью за грудиной либо с левой стороны грудной клетки. Однако некоторые пациенты описывают боль как тупую или нудящую.

Боль при остром процессе может мигрировать в спину или шею. Зачастую она усиливается при кашле, глубоком вдохе или в положении лежа, при этом интенсивность боли снижается, если человек сядет или наклонится вперед.

Все это осложняет диагностику из-за сходства симптомов с инфарктом миокарда.

Хроническая форма обычно связана со стойким воспалением, в результате которого вокруг сердечной мышцы начинает скапливаться жидкость (перикардиальный экссудат). Помимо боли в груди симптомами хронического заболевания могут быть:

• одышка при попытке отклониться назад,
• учащенный пульс,
• субфебрилитет — длительное повышение температуры тела до 37–37,5°C,
• ощущение слабости, усталости, разбитости,
• кашель,
• отечность живота (проявляется вздутием) или ног,
• потливость в ночное время,
• потеря веса без видимой причины.

Когда обращаться к врачу

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других опасных состояний невозможно, не обладая специальными знаниями. Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (легочной эмболией), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Диагностика

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги, называется перикардиальное трение.

Среди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) — измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
• Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
• УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
• Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза констриктивного перикардита.
• Магнитно-резонансная томография — послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда. Основные отличия симптомов этих заболеваний приведены в таблице:

Перикардит	Инфаркт миокарда
Характер боли	Давящая, ощущение тяжелого предмета на груди
Иррадиация боли	В спину (трапециевидную мышцу) или отсутствует.	В челюсть или левую руку. Иногда отсутствует.
Напряжение	Не влияет на болевые ощущения	Обычно увиливает боль
Положение тела	Боль усиливается при положении лежа на спине	Нет зависимости
Начало/ продолжительность	Боль возникает внезапно, до обращения за медицинской помощью проходит несколько часов или дней.	Боль возникает внезапно или нарастает, иногда болевые приступы проходят сами, до обращения к врачу обычно проходит несколько часов.

Опасность и осложнения

Несмотря на то, что множество случаев воспаления перикарда требуют лишь врачебного наблюдения, при тяжелом течении заболевания могут развиться серьезные осложнения.

Скопление жидкости в полости перикарда

Возникает в результате дисбаланса между образованием и резорбцией перикардиальной жидкости. Заподозрить выпот можно по притуплению звука при перкуссии левой подлопаточной области и позвоночника на уровне II–V грудных позвонков (симптом Юэрта).

На рентгене видно, что в области сердца возник объем характерной формы, напоминающей бутылку. Небольшой объем выпота обычно не доставляет пациенту беспокойства.

При появлении таких симптомов как одышка, снижение артериального давления, изменение тонов сердца можно заподозрить угрозу тампонады сердца.

Тампонада сердца

Если жидкость в сердечной сумке скапливается быстрее, чем та успевает растягиваться, мышцы сердца начинают испытывать давление, которое препятствует их нормальной работе.

В зависимости от интенсивности процесса тампонада может начаться при объеме выпота от 100 мл при травме до 1 литра при медленно развивающемся гипотиреозном перикардите.

Классическая триада симптомов включает в себя глухие тоны сердца, низкое артериальное давление, набухание яремных вен. Для подтверждения диагноза требуется ЭКГ и УЗИ сердца.

Панцирное сердце

Длительное воспаление и повреждение перикардиальных листков от трения вызывает спайки, как местные, так и полное их сращение оболочек. Перикард утолщается и становится менее эластичным.

Сердце не может в достаточной мере расшириться, заполняясь кровью, что нарушает его работу и вызывает симптомы сердечной недостаточности (слабость, усталость, отеки нижней половины тела). Такое состояние называется констриктивный (сдавливающий) перикардит и возникает у примерно 9% пациентов после острой формы.

По мере развития заболевания в перикарде возникают кальфицикаты (отложения солей кальция). Иногда их настолько много, что оболочки твердеют, образуя так называемое «панцирное сердце».

Тактика терапии

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека и воспаления, включает в себя лечение симптомов перикардита сердца и его причин:

• Ибупрофен или аспирин для снятия болевых ощущений.
• Колхицин назначается при остром перикардите для профилактики рецидивов, а также при хроническом заболевании.
• Преднизолон показан, если пациент не отвечает на другие противовоспалительные препараты, а также при аутоимунной этиологии процесса.
• Антибиотики или противогрибковые препараты требуются для лечения соответствующих инфекций.

Неосложненное течение заболевания не требует лечения кроме обезболивания и ограничения физической активности на срок 3 месяца и более.

Подозрение на сердечную тампонаду является поводом для госпитализации. Если этот диагноз подтверждается, то потребуется хирургическое вмешательство:

• Перикардиоцентез — прокол перикардиальной полости иглой или катетером для откачки скопившейся жидкости. Это облегчает состояние пациента и позволяет уточнить тип перикардита, а в случае инфекционной природы заболевания — определить возбудителя.

  Дренаж может продолжаться несколько суток. Процедура дает явный лечебный эффект у 80% больных, снижение интенсивности тампонады достигается в 99% случаев.

• Формирование «окна» между сердечной сумкой и плевральной полостью обычно имеет смысл в случае постоянного образования жидкости, например, как паллиативная операция при злокачественных опухолях.

  Экссудат вытекает из полости перикарда туда, где не представляет опасности, за счет чего давление в сердечной сумке значительно снижается.

• Единственной радикальной операцией при констриктивном перикардите является перикардэктомия — полное удаление перикарда.

  Может быть оправдана также при экссудативной форме с большим объемом выпота или при частых рецидивах с тяжелыми проявлениями и отсутствии ответа на медикаментозное лечение.

Больше подробностей о заболевании узнайте из видео:

Прогнозы и меры профилактики

Тяжесть перикардита может колебаться от легкой, когда лечение не требуется, до жизнеугрожающего состояния. Своевременное лечение обычно означает благоприятный исход, на восстановление уходит от 2 недель до 3 месяцев.

Риск повторного заболевания составляет от 15 до 30%. Сердечная недостаточность, повышение температуры тела более 38°С и скопление жидкости вокруг ухудшают прогноз.

Прогноз при констриктивном перикардите во многом зависит от этиологии заболевания. Так, при идиопатическом его происхождении 88% пациентов живут более 7 лет, при перикардите после операции на сердце — 66%, а вот если болезнь вызвана облучением, то лишь 27%.

Специфические меры профилактики перикардита выделить невозможно, так как его причины разнообразны, а часто и вовсе неизвестны. Важно не игнорировать симптомы и своевременное обратиться за медицинской помощью. Это минимизирует риск осложнений и повторного заболевания.

Перикардит причины

Перикардит сердца может быть инфекционного характера и асептического. В большинстве зарегистрированных случаев перикардит развивается на фоне туберкулеза легких и ревматизма.

Перикардит при ревматизме имеет свои особенности: в патологический процесс вовлекается не только перикард, но и эндокард, и сама сердечная мышца. Перикардиты и ревматической, и туберкулезной природы – это следствие инфекционно-аллергического процесса в организме. Туберкулезное повреждение перикарда происходит при попадании инфекционного агента в околосердечную сумку по лимфатическим сосудам из пораженных легочных тканей и лимфоузлов.

Риск возникновения перикардита существенно возрастает при таких заболеваниях, как грипп, скарлатина, ангина и корь. Поспособствовать развитию этого состояния может и сепсис, а также грибковые и паразитарные инвазии.

В некоторых случаях перикардит может вызвать пневмония, воспалительные процессы в плевре и эндокардит. В этих случаях инфекционный агент перебрасывается на сердце посредством кровеносных или же лимфатических сосудов грудной клетки.

Аллергия на какой-либо медикаментозный препарат или сыворотку тоже может привести к воспалению сердечной сумки. Высокому риску возникновения перикардита подвержены люди, страдающие системной красной волчанкой и ревматоидным артритом.

Иногда перикардит может стать следствием перенесенного инфаркта, эндо- или миокардита. Неинфекционный перикардит может развиться в послеоперационном периоде, при травмах сердца (колотые раны, сильные ушибы). К воспалению перикарда и накоплению патологической жидкости могут привести раковые опухоли, подагра и действие токсинов организма, например, при уремии. Развиться перикардит может и в перикарде с врожденными дефектами (различные кисты и выпячивания стенки), а также у людей с нарушенным кровообращением и отеками разного генеза.

Бывают первичные (возникающие как самостоятельное заболевание) и вторичные (как следствие уже имеющихся болезней) воспаления перикарда.

Перикардиты могут быть локальными, частичными и разлитыми. По течению выделяют острые и хронические формы этого патологического процесса. Процессы при остром перикардите развиваются стремительно, общая продолжительность болезни не превышает 5-6 недель.

Выделяют экссудативный и сухой перикардит. При сухом в серозную оболочку по сосудам поступает большое количество крови, поэтому фибрин просачивается в полость перикарда. При выпотном перикардите жидкость в больших количествах собирается между наружным и внутренним листком перикарда. Экссудат при таком виде перикардита может быть различного характера: кровянистый, серозный, серозно-фибринозный и гнилостный.

Хроническое воспаление перикарда длится более полугода, прогрессирует медленно. Бывает выпотной, слипчивый и экссудативно-слипчивый хронический перикардит. Хронический выпотной перикардит развивается так же, как и острый, только процесс занимает больше времени. Адгезивный, или слипчивый, перикардит — остаточное явление после других воспалений околосердечной сумки, характеризующееся явным спаечным процессом. Последний тип хронического воспаления перикарда собирает в себе признаки двух предыдущих.

Перикардит симптомы

Проявления перикардита напрямую зависят от типа процесса, его длительности и вида экссудата. Патология в большинстве случаев возникает на фоне уже существующей болезни, поэтому специфической клиники может не быть.

Зачастую больные с перикардитом отмечают у себя болезненные ощущения в груди разной силы, трудности при дыхании, особенно после нагрузок, частое сердцебиение, аритмичный ускоренный пульс, сухой кашель, высокую температуру, ухудшение общего состояния, шум, создающийся при движении перикарда.

Человек, предъявляющий подобные жалобы, подвергается углубленному обследованию. В него входит полный осмотр, эхо- и электрокардиография, рентген органов средостения, клинические анализы. При осмотре будут хорошо визуализироваться набухшие вены шеи, синюшный оттенок кожи, особенно на кончиках пальцев, возле губ и носа, отеки ног. При исследовании с помощью фонендоскопа будет слышен шум трения. На ЭКГ врач увидит смещение вверх сегмента ST, а эхокардиография укажет на присутствие жидкости между листками. В крови будет ускорена СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка, лейкоцитоз, повышена лактатдегидрогиназа. Анализ крови поможет обнаружить маркеры, характерные для патологии миокарда: уровень тропонина и креатинфосфокиназы. Рентген информативен, если есть серьезные нарушения конфигурации сердца.

Экссудативный перикардит

Перикардит с признаками усиленной экссудации зачастую имеет место после перенесенных заболеваний воспалительного характера или аллергических реакций. Он является осложнением таких серьезных болезней, как туберкулез и ревматизм, стрепто- и стафилококковых инфекций.

Главный признак экссудативного перикардита– накопление жидкости (экссудата или транссудата) между листками перикарда. Постепенно париетальный листок начинает истончаться и деформироваться. Первое время гемодинамика не страдает из-за повышения давления в венах, так как это способствует нормальному наполнению отделов сердца кровью. По мере пребывания жидкости усиливается давление на сердечную мышцу, она начинает сжиматься, из-за чего нарушается физиологически нормальный акт сердечных сокращений.

Проявления экссудативного перикардита зависят от характера накопившейся жидкости, степени тяжести протекания, количества экссудата и темпов его пребывания. Из-за того, что сердечной мышце трудно расшириться на диастоле, больной человек жалуется на слабый пульс, выраженную цианотичность кожи, общую слабость, которая может привести к кратковременной потере сознания.

Чтобы поставить правильный диагноз, нужно осуществить пальпацию и перкуссию грудной клетки. На рентген-снимке увеличение сердца будет видно лишь в том случае, если в полости содержится более двухсот миллилитров жидкости. При этом очертания сердца будут сглаживаться, а границы увеличиваться как вправо, так и влево. Эхокардиография имеет преимущество перед рентгеном, потому что позволяет обнаружить жидкость в малых объемах (от 50 миллилитров). На ЭхоКГ будет видна и гиперкинезия контура сердца и перегородки, расположенной между двумя желудочками, а также дефекты клапанов.

К признакам, свидетельствующим о растяжении жидкостью сердечной сумки, относят: сглаживание промежутков между ребрами в области поражения из-за гипотонии мышц, отек сердечных тканей, отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки и выпирание эпигастрия по причине вытеснения диафрагмальной мышцы книзу.

Верхушка сердца при экссудативном перикардите поднимается на одно-два межреберья и сдвигается левее. Вены на шее не пульсируют, набухают и становятся полнокровными. Границы сердечной тупости, определяющиеся перкуторно, существенно расширены, сердце увеличено в горизонтальной плоскости, верхняя часть брюшной стенки в акте дыхания участия не принимает.

Голосовое дрожание при экссудативном перикардите усилено, дыхание становится бронхиальным от угла лопатки вниз. В коленно-локтевой позе дыхание восстанавливается, слышна крепитация и хрипы, мелкопузырчатые по своему характеру. При выслушивании сердца тоны приглушены, слышен шум на систоле.

Травматический перикардит

Травматический перикардит – это воспалительный патологический процесс околосердечной сумки, возникающий в результате различных повреждений грудной клетки.

Причиной травматического перикардита может послужить проникающее ранение органов средостения острым предметом, пулевое или осколочное ранение. Нередко травматический перикардит развивается из-за перфорировавшей язвы желудка или пищевода.

Тупая травма также может послужить причиной для развития этого заболевания. Подобные повреждения человек может получить в автомобильной катастрофе, при обвале зданий и длительном пребывании под тяжестью обломков, при неправильно выполненном непрямом массаже сердца, а также в драке.

Перикард может быть поврежден при хирургических инвазиях (операции по установке водителя ритма, при коронарной ангиопластике, при установке катетера в полость сердца в диагностических целях).

Травматический перикардит может быть обусловлен инородным телом – забытым в полости перикарда инструментарием или операционным материалом. Воспаление околосердечной сумки возникает в некоторых случаях и после перикардотомии.

Травматический перикардит зачастую носит экссудативный характер и развивается остро, но в некоторых случаях, при отсутствии обследования и необходимого лечения может перейти в перикардит хронический.

Острый перикардит

Первый симптом острого перикардита – боли в сердце разнообразной выраженности и характера. В большинстве случаев эпицентр болевых ощущений находится в области мечевидного отростка или у верхушки сердца. Боль может распространяться в левую лопатку и руку, шею, эпигастрий. Она бывает резкой, интенсивной и острой, иногда ноющей и тянущей. Подобные ощущения – верный признак того, что перикардит сухой.

Наличие экс- или транссудата характеризуется возникновением одышки, чувством нехватки кислорода. Эти симптомы нарастают в зависимости от количества жидкости и скорости увеличения ее в объемах. В сидячем положении дышать больному становится намного легче, так как жидкость перетекает в нижние отделы и приток крови к миокарду увеличивается. Человек старается облегчить состояние путем наклона туловища вперед.

Из-за того, что патологическая жидкость давит на бронхи и трахею и раздражает нервы, у больного начинается сухой изнуряющий кашель. По причине раздражения веток блуждающего нерва может появиться рвота. Если скопление жидкости происходит в больших количествах, у угла лопатки начинает прослушиваться бронхиальное дыхание.

Фибринозный перикардит протекает без изменения границ сердца.

Экссудативный перикардит характеризуется уменьшением силы верхушечного толчка, вплоть до полного его исчезновения. Крупные вены шеи увеличиваются, но пульсация невооруженным глазом не видна. Большое значение для диагностов имеет расширение границ сердечной тупости (как абсолютной, так и относительной).

При сухом перикардите во время выслушивания тоны не изменяются или становятся немного приглушенными, а при остром выпотном они сильно приглушенные, имеет место тахикардия. Для сухого перикардита, а также выпотного с малым количеством патологической жидкости характерным признаком является звук трения перикарда. Если есть подозрение на острый сухой перикардит, а шум не слышен в вертикальном или горизонтальном положении человека, следует попросить его стать в коленно-локтевую позу или, если это трудно осуществимо, максимально нагнуться вперед. В такой позиции звук трения перикарда будет отчетливо слышен. Его легко отличить от остальных звуков, так как только ему присущ царапающий характер. Лучше всего этот шум слышен при вдохе воздуха. При скоплении выпота характеристики пульса тоже претерпевают изменения: амплитуда пульса становится меньше, в особенности при вдохе. Благодаря этому феномену симптом назвали «парадоксальный пульс». Помимо всего вышеперечисленного у больного наблюдается стойкая гипотония.

При подозрении на острый перикардит необходимо исключить инфаркт миокарда, кардиалгии различного генеза и воспаление плевры. Важно помнить, что перикардит может стать осложнением инфаркта. В этом случае необходимо сделать больному ЭКГ, проверить уровень аланиаминотрансфераз, аспарагинаминотрансфераз, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогиназы. Качественный рентген-снимок позволит определить наличие или отсутствие повреждений плевры и легкого. Субъективные ощущения у больного при поражении этих органов и тканей сходны с клиникой перикардита.

Если острый сухой перикардит является самостоятельной нозологией, то он заканчивается благоприятно при условии адекватного медикаментозного лечения и не повлечет за собой никаких последствий. Выпотной же перикардит намного чаще сухого переходит в затяжное течение. Его опасность заключается в том, что очень долго он может развиваться, никак себя не проявляя, а в это время в сердце образуется большое количество спаек.

Пристальное внимание нужно обратить на неспецифический доброкачественный перикардит, встречающийся преимущественно у молодых людей после перенесенных острых респираторных болезней или сильного переохлаждения. Нозология в таком случае имеет острое течение, развивается очень быстро, на протяжении 1-3 дней, характеризуется болью в груди, в проекции сердца, повышением температуры до субфебрилитета и фебрилитета. В крови наблюдается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, значительно увеличенная скорость оседания эритроцитов, большое количество С-белка, ДФА. При выслушивании фонендоскопом шум трения отмечается до 4-5 недель. Каждый четвертый случай данной нозологии способен рецидивировать. Зачастую длительность болезни не превышает полутора месяцев и не влечет за собой каких-либо осложнений и остаточных явлений.

В последнее время все чаще встречаются перикардиты, ассоциированные с пневмониями. Они носят инфекционный характер, на фоне пневмонии протекает стерто и очень тяжело поддается диагностике. Боль в этом случае слабая или вообще отсутствует, трение перикарда выслушивается в крайне редких случаях. Количество жидкости при этой болезни скудное, поэтому рентген-диагностика не является информативной.

Этот перикардит угрожает больному переходом в слипчивый, при котором развивается огромное количество спаек по всей поверхности сердца. При обсеменении перикарда гноеродными кокками возможен переход в гнойный перикардит. Он протекает чрезвычайно тяжело. Характерна высокая температура, явления, связанные с отравлением организма эндотоксинами, возрастает вероятность возникновения тампонады. В случае такого перикардита крайне важна своевременная диагностика, так как помочь больному может только хирургическая операция.

Констриктивный перикардит

Сдавливающий (констриктивный) перикардит – достаточно редкое, но опасное последствие хронических форм перикардитов. Он приводит к сдавливанию мышцы сердца и уменьшению наполнения ее кровью. Этой болезни характерно утолщение как наружного, так и внутреннего листка перикарда, кальцификация и облитерация перикарда. Все это приводит к ухудшению кровенаполнения на диастоле.

Вызывают констриктивный перикардит такие болезни, как гнойный и туберкулезный перикардиты, травматический и послеоперационный перикардиты, воспаление сердечной сумки при ревматических заболеваниях, после радиационного облучения органов средостения, перикардит уремический и острый вирусный. Так же он может развиться как осложнение гемодиализа.

В подавляющем большинстве случаев констриктивный перикардит – осложнение одного из экссудативных перикардитов. В норме выпотной перикардит заканчивается полным рассасыванием патологической жидкости. Но иногда случается так, что рассасывание по каким-либо причинам не происходит. Это приводит к формированию фибринозных сращений и, при отсутствии необходимого лечения, происходит полная облитерация полостей. Результат – формирование грубых рубцов по всей поверхности сердца, которые препятствуют нормальным сердечным сокращениям и наполнению камер кровью. Нарушение физиологической диастолы приводит к уменьшению ударного объема и давления, нарушению наполнения кровью органов, находящихся на периферии.

Характерные жалобы при констриктивном перикардите заключаются в формировании триады Бека: аномально высокое давление в венах, асцит, уменьшенное сердце с приглушенными тонами. Развернутая клиника может манифестировать как через месяц от начала, так и через несколько лет. Первыми появляются признаки, характерные для снижения сердечного выброса крови: апатия, слабость, вялость, учащение биения сердца. Сначала такие симптомы имеют место исключительно при нагрузках на организм, а позднее проявляются и в состоянии покоя.

За короткое время к вышеперечисленным симптомам добавляется одышка. Сначала она проявляется себя при физических нагрузках, а затем – в покое. Причина одышки – это не застойные явления, а снижение количества крови в легочной артерии, приводящее к нарушению газового баланса. Характерным отличием от сердечной недостаточности является то, что в положении лежа одышка не усиливается и отсутствует ортопноэ. Отек легких и сердечная астма тоже не развиваются. В большом круге кровообращения начинаются явления застоя. Это сопровождается увеличением живота и печени. Из-за перебоев в работе печени больные стремительно теряют вес, развивается отвращение к продуктам питания, отечность ног.

При осмотре внимание на себя обращает очень увеличенная шея, отек распространяется также на голову и плечи. Это явление называется в медицине воротником Стокса, которое говорит о нарушении гемодинамики верхней полой вены и является признаком не только сдавливающего перикардита, но и раковых опухолей средостения.

Больные стараются находиться в лежачем положении, без подушек и подголовников. При пальпации печени отмечается значительное увеличение ее левой половины, болезненность при надавливании, орган плотный. Не смотря на то, что гемодинамические нарушения выражены очень ярко, застой в легких не обнаруживается.

При исследовании сосудов можно отметить набухание вен на шее, которое невозможно снять даже сильными диуретическими препаратами. Выпячивание вен особенно хорошо видно, когда пациент делает вдох. Верхушечный толчок и пульсационные волны в эпигастральной области обнаружить не удастся. Глубокий вдох может сопровождаться втягиванием межреберий. Этот признак свидетельствует о развитии спаек между перикардом и стенкой грудной клетки.

Важной диагностической особенностью является то, что при повороте человека на правый бок границы сердца совершенно не смещаются, так как посредством рубца сердце крепко сращено с передней стенкой. При аускультации слышен ритм галопа, обусловленный возникновением дополнительного третьего тона. Третий тон – перикард-тон, отличается своей интенсивностью.

Прогноз констриктивного перикардита в основном зависит от характера течения главного заболевания. Срок жизни без лечения хирургическим путем составляет не более десяти лет, но при адекватном лечении прогноз и качество жизни улучшается.

Перикардит лечение

Схема лечения напрямую зависит от вида перикардита и тяжести течения нозологии. При острой форме необходима госпитализация в больницу, перикардит с легкими проявлениями можно лечить и амбулаторно.

С целью терапии перикардита применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Хорошо зарекомендовал себя Ибупрофен. Он имеет минимальное количество побочных эффектов и хорошую переносимость. Дозировка этого средства зависит от формы и тяжести течения перикардита и колеблется в пределах 400-800 миллиграмм на один прием. Принимают его три раза в сутки после употребления пищи. Детям дозируют из расчета тридцать миллиграмм на один килограмм массы тела. Если в патологический процесс вовлечена печень или у пациента больные почки, лекарство нужно назначать особо осторожно.

Если больной страдает ишемическим заболеванием сердца, Ибупрофен следует заменить на Аспирин или Диклофенак.

Легкую форму перикардита лечат путем назначения Диклофенака в виде таблеток. Этот препарат принимают по двадцать пять-пятьдесят миллиграмм каждые восемь-двенадцать часов. Острые формы перикардита с развернутой клиникой лечат инъекционной формой лекарства. Назначают уколы Диклофенака в дозе семьдесят пять миллиграмм на одну инъекцию. Уколы делают в ягодичную мышцу два-три раза в сутки. Если у больного есть язва желудка в периоде обострения, этот препарат назначать нельзя.

Аспирин назначают по пятьсот-тысяче миллиграмм два-четыре раза в сутки. Его необходимо назначать с особой осторожностью людям, у которых диагностированы болезни желудка и кишечника, так как это лекарственное средство стимулирует развитие язв.

НПВС назначают под прикрытием лекарств, защищающих желудок от их пагубного воздействия на слизистую (Де-Нол, Алмагель). Де-Нол пьют по одной-две таблетки перед употреблением пищи дважды в сутки. Алмагель принимают по две мерные ложки за двадцать минут до еды. Длительность приема этих средств равна длительности терапии нестероидными противовоспалительными лекарствами.

Если применение у больного Ибупрофена, Аспирина и Диклофенака невозможно, назначают Индометацин. Для лечения острых перикардитов Индометацин колят в мышцу. Доза на одно введение – шестьдесят миллиграмм лекарства. Вводят препарат один-два раза в сутки, длительность приема не должна превышать двух недель. Это средство запрещено к применению у больных, страдающих любыми язвенными процессами, а также бронхиальной астмой, так как могут развиться состояния, несущие угрозу жизни.

Правильность назначенного лечения перикардита оценивают по истечении двух недель. Если терапия дает хорошие результаты, дозу лекарства уменьшают в два раза и продолжают лечение еще семь дней.

Вместе с НПВП назначаются и антибиотики. Пенициллин назначают при неспецифических перикардитах инфекционного генеза. Зачастую препаратами выбора являются Ампициллин и Амоксициллин. Доза Ампициллина на один прием – 500 миллиграмм, количество приемов в сутки – три-четыре. Этот препарат можно принимать независимо от режима питания. Лекарственное средство запрещено к приему у лиц с аллергическими реакциями на пенициллины. Амоксициллин назначается в суточной дозе полтора грамма, разделенной на три приема. При остом осложненном течении перикардита дозу лекарства можно увеличить до трех граммов в сутки.

При перикардите, вызванном туберкулезным поражением легких, применяют Стрептомицин. Необходимая суточная доза Стрептомицина – один грамм. Больным туберкулезом ее вводят внутримышечно однократно. При возникновении нежелательных эффектов суточную дозу можно вводить в два приема.

Перикардиты, вызванные системной красной волчанкой или ревматоидным артритом, лечат глюкокортикоидами. Хорошо зарекомендовал себя синтетический аналог под названием Преднизолон. Его обычно назначают в небольших дозах (десять-пятнадцать миллиграмм в сутки). При тяжелом течении дозу можно увеличивать до тридцати миллиграмм (шесть таблеток).

Лечение констриктивного перикардита заключается в хирургической операции по удалению обоих листков перикарда, так как терапия препаратами здесь не даст никакого эффекта.

Тампонаду сердца зачастую тоже лечат хирурги, но в некоторых случаях возможно медикаментозное лечение мочегонными средствами. В этом случае главной целью является полное излечение первичного заболевания.

Перикард

Перикард, pericardium представляет собой мешок, в котором расположено сердце. Он имеет форму косо срезанного конуса с нижним основанием, расположенным на диафрагме, и вершиной, доходящей почти до уровня угла грудины. В ширину перикард распространяется больше в левую сторону. В перикарде различают переднюю, грудино-реберную, часть; задненижнюю, диафрагмальную, часть и две боковые — правую и левую — средостенные части.

Грудино-реберная часть перикарда обращена к передней грудной стенке, от которой отделяется легкими и плеврой, за исключением участка перикарда, прилежащего к телу грудины, хрящам V — VI ребер и межреберьям и к левому участку мечевидного отростка.

Боковые участки грудино-реберной части перикарда прикрыты правым и левым листками медиастинальной плевры, передние края которой ограничивают два треугольника.

В области верхнего треугольника грудино-реберная часть перикарда отделена от грудины рыхлой соединительной и жировой тканью, в которой у детей заложена вилочковая железа, thymus (см. «Эндокринные железы»). Уплотненная часть этой клетчатки образует так называемую верхнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacum superius, которая фиксирует переднюю стенку перикарда к задней поверхности рукоятки грудины.

В области нижнего треугольника перикард также отделен от грудины рыхлой клетчаткой, в которой выделяют уплотненную часть — нижнюю грудино-перикардиальную связку, lig. sternopericardiacum inferiuts: она фиксирует к задней поверхности тела грудины нижний участок перикарда.

В диафрагмальной части перикардии различают верхний отдел, участвующий в образовании передней границы заднего средостения, и нижний отдел, покрывающий диафрагму.

Верхний отдел прилегает к пищеводу, грудной аорте и непарной вене, от которых эта часть перикарда отделяется слоем рыхлой соединительной ткани и тонким фасциальным листком.

Нижний отдел диафрагмальной части перикарда, являющийся его основанием, плотно срастается с сухожильным центром диафрагмы; незначительно распространяясь на переднелевые участки ее мышечной части, он соединен с ними рыхлой клетчаткой.

Серозный перикард состоит из двух как бы вложенных один в другой серозных мешков — наружного, свободно окружающего сердце, — серозный мешок собственно перикарда, и внутреннего — эпикарда, плотно сращенного с миокардом. Серозный покров перикарда является париетальной пластинкой, lamina parietalis, серозного перикарда, а серозный покров сердца — висцеральной пластинкой (эпикард), lamina visceralis (epicardium), серозного перикарда.

Фиброзный перикард, который особенно выражен на передней стенке перикарда, фиксируется к диафрагме, стенкам крупных сосудов и через связки — к внутренней поверхности грудины. Эпикард переходит в перикард на основании сердца, в области впадения крупных сосудов, полых и легочных вен и выхода аорты и легочного ствола . Между эпикардом и перикардом имеется щелевидное пространство — перикардиальная полость, cavitas pericardialis. В полости содержится небольшое количество жидкости, которая смачивает серозные поверхности перикарда, обусловливая во время сердечных сокращений скольжение одной серозной пластинки по другой. Если после удаления сердца рассматривать перикард изнутри, то крупные сосуды по отношению к перикарду располагаются по его задней стенке по двум линиям — правой, более вертикальной, и левой, несколько наклонной к ней. По правой линии залегают сверху вниз верхняя полая вена, две правые легочные вены и нижняя полая вена, по левой линии — аорта, легочный ствол и две левые легочные вены . На месте перехода эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда образуется несколько различных по форме и величине пазух. Наиболее крупными из них являются поперечная и косая пазухи перикарда. Поперечная пазуха перикарда, sinus transversus pericardii, ограничена сверху перикардом, сзади — верхней полой веной и перед¬ней поверхностью предсердий, спереди — аортой и легочным стволом; справа и слева поперечная пазуха открыта. Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, расположена снизу и позади сердца. Она ограничена спереди покрытой эпикардом задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней, средостенной, частью перикарда, справа — нижней полой веной, слева — легочными венами, покрытыми также эпикардом. В верхнем слепом кармане этой пазухи располагается большое количество нервных узлов и стволов сердечного сплетения (см. «Нервы сердца», т. IV).

Между эпикардом, покрывающим начальную часть аорты (до уровня отхождения от нее плечеголовного ствола), и продолжающейся от него париетальной пластинкой серозного перикарда образуется небольшое выпячивание. На легочном стволе переход эпикарда в указанную париетальную пластинку происходит на уровне артериальной связки, lig. arteriosum (иногда ниже). На верхней полой вене этот переход осуществляется ниже места впадения в нее непарной вены, v. azygos. На легочных венах место перехода почти достигает ворот легких. На нижней полой вене переход эпикарда в париетальную пластинку серозного перикарда располагается близ¬ко от ее устья. На заднебоковой стенке левого предсердия, между левой верхней легочной веной и основанием левого предсердия, проходит слева направо складка перикарда, так называемая складка верхней левой полой вены, plica venae cavae sinistrae (существует в эмбриональном периоде), в толще которой залегают косая вена левого предсердия, v. obliqua atrii sinistri, и нервное сплетение (см. «Нервы сердца», т. IV).

Иннервация: nn. phrenici, vagi и ветви trunci sympathici.

Кровоснабжение: ветви а. thoracica interna — rr. pericardia-cophrenici и ветви аа. phrenicae superiores.

Рис. 280. Положение сердца в перикарде (околосердечной сумке). Перикард ( pericardium) и плевральные полости вскрыты. Передние края правого и левого легких оттянуты в стороны. Вид спереди. I-левый блуждающий нерв; 2-левая подключичная артерия; 3-ку-пол плевры; 4-первое ребро; 5-дута аорты; 6-средостенная (медиа-стинальная) плевра; 7-восходящая часть аорты (покрыта серозным перикардом); 8-легочный ствол (покрыт серозным перикардом); 9-левое ушко (сердца); 10-перикард (разрезан и отвернут в стороны); П-левое легкое; 12-верхушка сердца; 13-левый желудочек; 14-передняя межжелудочковая борозда; 15-правый желудочек; 16-диафрагма; 17-диафрагмальная плевра; 18-реберно-диафраг-мальный синус; 19-реберная плевра; 20-правое легкое; 21-правое ушко (сердца); 22-артериальный конус; 23-верхняя полая вена; 24-плечеголовной ствол; 25-левая общая сонная артерия; 26-трахея; 27-правый блуждающий нерв; 28-щитовидная железа. Fig. 280. Положение сердца в перикарде (околосердечной сумке). Перикард и плевральные полости вскрыты. Передние края правою и левого легких оттянуты в стороны. Вид спереди. I-n.vagussinister; 2-a.subclaviasinistra; 3-cupula pleurae; 4-costa I; 5-arcus aortae; 6-pleura mediastinalis; 7-aorta ascendcns; 8-truncuspul-monalis; 9-auricula sinistra (cordis); 10-pericardium; 11-pulmo sinister; 12-apexcordis; 13-ventriculus sinister; 14-sulcus interventricularis anterior; 15-ventriculus dexter; 16-diaphragma; 17-pleura diaphrag-matica; 18-sinus costodiaphragmaticus; 19-pleura costalis; 20-pulmo dexter; 21 -auricula dextra(cordis); 22-conus arteriosus; 23-v.cava superior; 24-truncus brachiocephalicus: 25-a.carotis communis sinistra; 26-trachea; 27-n.vagus dexter; 28-glandula thyreoidea. Fig. 280. Position of heart in the pericardium (pericardial cavity). Pericardium and pleural cavities are opened. Anterior border of right and left lungs are unfolded. Anterior aspect. 1-left vagus nerve; 2-left subclavian artery; 3-cervical pleura (pleural cupula); 4-first rib; 5-arch of aorta; 6-mediastinal part (of parietal plearae); 7-ascending aorta (is covered with serous pericardium); 8-pulmonary tmnk (is covered with serous pericardium); 9-left auricle ofhcart; 10-pcricardium (is cut and unfolded): I l-left lung; 12-apexof heart; 13-left ventricle; ‘l4-anterior interventricular sulcus; 15-right ventricle; 16-diapliragm; 17 -diaphragmatic part (parietal pleara); 18-costodiaphragmatic recess; 19-costal part (of parietal pleara); 20-right lung; 21-right auricle of heart; 22-arterial sinus; 23-superior vena cava; 24-brachioecphalie trunk: 25-left common carotid artery; 26-trachea; 27-right vagus nerve; 28-thyroid gland.

Рис. 281. Задняя стенка перикарда. Передняя стенка перикарда и сердце удалены. Вид спереди. 1-левая общая сонная артерия; 2-левая внутренняя яремная вена; 3-левая подключичная артерия; 4-левая подключичная вена; 5-левая плсчегшовная вена; 6-дуга аорты; 7-легочный ствол (место его деления на правую и левую легочные артерии); 8-левая легочная артерия; 9-стрелка показывает положение поперечного синуса перикарда; 10-перикард (зона отреза); 11-левые легочные вены; 12-косой синус перикарда; 13-задняя стенка перикарда; 14-диафрагма; 15-нижняя полая вена; 16-правые легочные вены; 17-верхняя полая вена; 18-место перехода перикарда на аорту и другие крупные кровеносные сосуды; 19-правая плечеголовная вена; 20-плечеголовной ствол; 21-правая подключичная вена; 22-правая подключичная артерия; 23-правая внутренняя яремная вена; 24-правая общая сонная артерия; 25-трахея. Fig. 281. Задняя стенка перикарда. Передняя стенка перикарда и сердце удалены. Вид спереди. I-a. carotis communis sinistra; 2-v. jugularis intema sinistra; 3-a. subclavia sinistra; 4-v. subclavia sinistra; S-v.brachiocephalica; 6-arcus aortae; 7-truncus pulmonalis; 8-a. pulmonalis sinistra; 9-sinus trans-verus pericardii; 10-pericardium; 11-w. pulmonales sinistrae; 12-sinus obliquus pericardii; 13-paries pericardii posterior; 14-diaphragma; 15-v. cava inferior; 16-vv. pulmonales dextrae; 17-v. cava superior; 18-; 19-v.brachiocephalica; 20-truncus brachiocephalicus dexter; 21-v. subclavia dextra; 22-a. subclavia dextra; 23-v. jugularis interna dextra; 24-a. carotis communis dextra; 25-trachea. Fig. 281. Posterior wall of pericardium. Anterior wall of pericardium and heart are removed. Frontal view. I-left common carotid artery; 2-left internal jugular vein; 3-left subclavian adery; 4-lefl subclavian vein; 5-left brachiocephalic vein; 6-arch of aorta; 7-pulmonary trunk (the place of it’s division into right and left pulmonary arteries); 8-lefl pulmonary artery; 9-arrow shows position of transverse sinus of pericardium; 10-pericardium (cut-off zone); 11-left pulmonary 506 veins; 12-oblique sinus of pericardium; 13-posterior wall of pericardium; 14-diaphragm; 15-inferior vena cava; 16-right pulmonary veins; 17-supe-riorvena cava; 18-the place of transition of pericardium on aorta and other major blood vessels; 19-right brachiocephalic vein; 20 -right brachio-cephalic trunk; 21-right subclavian vein; 22-right subclavian artery; 23-right internal jugular vein; 24-right common carotid artery; 25-trachea.

Рис. 282. Переход перикарда на основание сердца, аорту и другие крупные сосуды сердца. Перикард удален, аорта и другие сосуды отрезаны. 1-аорта; 2-стрелка показывает место поперечного синуса перикарда; 3-правое ушко сердца; 4-верхняя полая вена; 5-правое предсердие; 6-правые легочные вены; 7-нижняя полая вена; 8-зонд введен в косой синус перикарда; 9-место перехода перикарда на основание сердца; 10-левое предсердие; 11-левые легочные вены; 12-легочный ствол. Fig. 282. Переход перикарда на основание сердца, аорту и другие крупные сосуды сердца. Перикард удален, аорта и другие сосуды отрезаны. 1-aorta; 2-sinus transverses pericardii; 3-auricula sinistra; 4-v. cava inferior; 5-atrium dextrum; 6-w. pulmonales dextrae; 7-v. cava inferior; 8-sinus obliquus pericardii; 9-переход pericardium на basis cordis; 10-atrium dextrae; 11-vv. pulmonales sinistrae; 12-truncuspulmonalis. Fig. 282. Transition of pericardium on basis of heart, aorta and other major blood vessels of heart. Pericardium, aorta and other blood vessels are removed. 1-aorta; 2:arrow shows position of transverse sinus of pericardium; 3-right auricle of heart; 4-superiorvena cava; 5-right atrium; 6-right pulmonary veins; 7-inferior vena cava; 8-probe is inserted into oblique sinus of pericardium; 9-place of transition of pericardium on basis of heart; 10-lefl atrium; 11-left pulmonary veins; 12-pulmonary trunk.

Рис. 283. Проекция границ сердца, его клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. 1-левая внутренняя яремная вена; 2-левая общая сонная артерия; 3-левая подключичная артерия; 4-левая плечеголовная вена; 5-дуга аорты; 6-легочный ствол; 7-левый главный бронх; 8-от-верстие легочного ствола (клапан легочного ствола); 9-левое предсердно-желудочковое отверстие (левый предсердно-желу-дочковый клапан); 10-верхушка сердца; II-правое предсердно-желудочковое отверстие (правый предсердно-желудочковый клапан); 12-отверстие аорты (клапан аорты); 13-верхняя полая вена; 14-правая плечеголовная вена; 15-правая внутренняя яремная вена; 16-правая общая сонная артерия. Fig. 283. Проекция границ сердца, его клапанов и крупных сосудов на переднюю грудную стенку. 1-v. jugularis interna sinistra; 2-я. carotis communis sinistra; 3-a. sub-clavia sinistra; 4-v. brachiocephalica sinistra; 5-arcus aortae; 6-truncus pulmonalis; 7-bronchus prinsipalis sinister; 8-ostium trunci pulmonalis (valvae trunci pulmonalis); 9-valva atrioventricularis sinistra; 10-apex cordis; 11-valva atrioventricularis dextra; 12-ostium aortae (valvae aortae). Fig. 283. Projection of heart borders, its valves and major blood vessels on the anterior chest wall. l-left internal jugular vein; 2-left common carotid artery; 3-left subcla-vian artery; 4-left brachiocephalic vein; 5-arch of aorta; 6-pulmonary trunk; 7-lell mair bronchus; 8-opening of pulmonary trunk (valve of pulmonary trunk); 9-left atrioventricular opening (left atrioventricular valve); 10-apex of heart; 11-right atrioventricular opening (right atrioventricular valve); 12-aortic opening (valve of aorta).

Рис. 284. Артерии шеи. Кожа и подкожная мышца шеи удалены. Вид справа. 1-задняя ушная артерия; 2-наружная сонная артерия; 3-лицевая артерия; 4-гюдбородочная артерия; 5-челюстно-подьязычная мышца; 6-подчелюстная слюнная железа; 7-язычная артерия; 8-верхняя щитовидная артерия; 9-грудино-подъязычная мышца; 10-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 11-перед-няя лестничная мышца; 12-надлопаточная артерия; 13-подклю-чичиная артерия; 14-плечевое сплетение (нервное); 15-нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16-трапециевидная мышца; 17-поперечная артерия шеи; 18-поверхностная шейная артерия; 19-средняя лестничная мышца; 20-мышца, поднимающая лопатку; 21-грудино-ключично-сосцевидная мышца; 22-внутренняя сонная артерия; 23-затылочная артерия. Fig. 284. Артерии шеи. Кожа и подкожная мышца шеи удалены. Вид справа. 1-а. auricularis posterior; 2-a. carotis extema; 3-a. facialis; 4-a. sub-mentalis; 5-m.mylohyoideus; 6-glandula submandibularis; 7-a.lin-gualis; 8-a. thyroidea; 9-m. sternohyoideus; 10-m. omohyoideus (venter superior); 11-m. scalenus anterior; 12-a. suprascapularis; 13-a. subclavia; 14-plexus brachialis; 15-m. omohyoideus ( venter inferior); 16-m. trapezius; 17-a. transversa cervicis; 18-a. cervicalis superficialis; 19-m. scalenus medius; 20-m. levator scapulae; 21-m. sternocleido-mastoideus; 22-a. carotis interna; 23-a. occipitalis. Fig. 284. Arteries of head and neck. Skin and platysma are removed. View from the right. 1 -posterior auricular artery; 2-external carotid artery; 3-facial artery; 4-submental artery; 5-milohyoid artery; 6-submandibular gland; 7-lin-gual artery; 8-superior thyroid artery; 9-sternohyoid muscle; 10-supe-rior belly of omohyoid muscle; 11-anterior scalene muscle; 12-suprascapular artery; 13-subclavian artery; 14-brachial (nerve) plexus; 15-inferior belly of omohyoid muscle; 16-trapezoid muscle; 17-iransverse artery of neck; 18-superficial cervical artery; 19-middle scalene muscle; 20-levator scapulae (muscle); 21-sternocleidomastoid muscle; 22-internal carotid artery; 23-occipital artery

Положение сердца в перикарде (околосердечной сумке) Перикард ( pericardium) и плевральные полости вскрыты. Передние края правого и левого легких оттянуты в стороны. Вид спереди.

Задняя стенка перикарда Передняя стенка перикарда и сердце удалены. Вид спереди.

Переход перикарда на основание сердца, аорту и другие крупные сосуды сердца Перикард удален, аорта и другие сосуды отрезаны.

Артерии шеи Кожа и подкожная мышца шеи удалены. Вид справа.

Атлас анатомии человека. Академик.ру. 2011.