Перикардит экссудативный

Воспаление серозной оболочки сердца (его висцерального листка) называется перикардит. К этому заболеванию приводят механические, токсические, иммунные (аутоиммунные и экзоаллергические), а также инфекционные факторы. Они вызывают первичное повреждение серозной сердечной оболочки.

Патогенез заболевания

Механизм возникновения и развития перикардита включает следующие моменты:

Попадание инфекции в полость перикарда происходит двумя путями:

1. Лимфогенным, по нему чаще всего распространяются различные инфекции поддиафрагмального пространства, легкого и плевры, средостения;
2. Гематогенным, по нему происходит поражение вирусной инфекцией или заболеваниями септического характера.

При развитии таких заболеваний, как инфаркт миокарда, гнойный плеврит, абсцессы и опухоли средостения и легкого, воспалительный процесс распространяется непосредственно на перикард. Развиваются следующие формы перикардита:

• Фибринозный, который характеризуется волосатым видом висцеральных листков из-за отложений на них фибринозных нитей, а также незначительным образованием жидкости.
• Серозно-фибринозный, при котором к фибринозным нитям добавляется небольшое количество относительно плотного белкового экссудата.
• Серозный, с образование серозного экссудата белкового происхождения высокой плотности, имеющего способность к полному рассасыванию. Для перикардита этого вида характерно разрастание грануляций при рассасывании экссудата и формирование рубцовой ткани. В результате происходит спаивание висцеральных листков, в отдельных случаях полости перикарда зарастают полностью. Вокруг сердца образуется непроницаемая оболочка, состоящая из солей кальция. Такая патология называется «панцирное сердце». Иногда спайки образуются и с внешней стороны, когда перикард срастается с диафрагмой, средостением, или плеврой.
• При геморрагических диатезах, туберкулезе, воспалительных процессах, возникающих при различных травмах в области грудной клетки (например, послеоперационных), развивается гемморагический перикардит, сопровождающийся резким повышением числа эритроцитов.
• Серозно-гемморагический, с образованием серозного гнойного содержимого и повышением числа эритроцитов в составе крови.
• Гнойный, сопровождающийся мутным выпотом с содержанием повышенного количества фибрина и нейтрофилов.
• Гнилостный, развивающийся вследствие анаэробной инфекции.

Клинические проявления

Особенно ярко симптомы перикардита выражены при острой форме заболевания. В зоне сердечной верхушки или нижней части грудины возникает очень сильная, острая боль, похожая на болевой синдром при плеврите или инфаркте миокарда. Может возникнуть ее иррадиация в эпигастральную область, левую руку, шею или левое плечо. Это проявление  сухого перикардита.

При экссудативных (выпотных) перикардитах возникают ноющие боли или в груди появляется чувство тяжести. При появлении выпота возникает сильная одышка во время ходьбы или статическом вертикальном положении, которая усиливается по мере увеличения количества экссудата. Когда человек садится или слегка наклоняется вперед, происходит уменьшение одышки. Это связано с тем, что гнойный экссудат опускается на нижние участки перикарда, освобождая путь кровотоку. Поэтому больной инстинктивно старается принять то положение, при котором ему легче дышать. Образующаяся в перикарде жидкость оказывает давление на верхние дыхательные пути, что вызывает сухой кашель. Из-за этого происходит возбуждение диафрагмального нерва, и может возникнуть рвота.

Увеличение количества гнойного содержимого, скапливающегося в мешочках перикарда, вызывает синдром тампонады сердца, сопровождающийся затрудненным заполнением кровью левого желудочка при его расслаблении. А это, в свою очередь, становится причиной недостаточности кровообращения в большом круге. Проявляется это появлением отеков, увеличением вен шейного отдела (без пульсации), асцитом (водянкой живота) и увеличением печени. Экссудативный перикардит развивается на фоне субфебрильной (37°- 37,5°С) температуры, повышения в крови СОЭ, смещения лейкоцитарная формулы влево. Возникает парадоксальный пульс (сниженный на вдохе). Понижается и АД.

Для хронической формы заболевания характерно два типа клинического развития: адгезивное и констриктивное.

1. При адгезивном перикардите больной испытывает ноющие боли в сердце, у него возникает сухое покашливание, с усилением во время выполнении физической нагрузки.
2. При констриктивном типе лицо больного становится одутловатым, с признаками цианоза, на шее увеличиваются вены, на коже ног могут появиться трофические расстройства, переходящие в язвы. Также наблюдается триада Бека: повышенное венозное давление, асцит и уменьшение размеров желудочков сердца.

Причины возникновения перикардита

Наиболее распространены перикардиты, вызванные кишечной палочкой, менингококками, стрептококками, пневмококками и стафилококками. Перикардиты, вызываемые другими представителями микрофлоры, встречаются значительно реже, но они также отмечены в статистических данных. Так, например, туберкулез способствует возникновению перикардита в 6-ти случаях из 100. Примерно у 1% больных перикардит вызван обитающими в организме паразитами и грибковыми заболеваниями. Причиной развития идиопатического (не специфического) перикардита могут стать возбудители гриппа группы А или В, ЕСНО-вирусы или энтеровирусы Коксаки группы А или В, быстро размножающиеся в ЖКТ.

Существуют и метаболические причины перикардита. Это — тиреотоксикоз, синдром Дресслера, микседем, подагра, хроническая почечная недостаточность. К перикардиту может привести ревматизм, хотя в последние годы случаи заболевания ревматическим перикардитом отмечаются очень редко. А вот воспаления висцерального листка, вызываемые коллагенозом или системной красной волчанкой, стали диагностироваться чаще. Нередко перикардит возникает, как следствие лекарственной аллергии. Оно возникает в результате аллергического поражения околосердечной сумки.

Течение частных видов перикардита

Классификация перикардита осуществляется:

• По клиническому проявлению: на фибринозный перикардит (сухой) и экссудативный (выпотной);
• По характеру протекания: на острый и хронический.

Острый фибринозный перикардит

Острый фибринозный перикардит (если это самостоятельное заболевание) имеет доброкачественное течение. Его лечение не вызывает затруднения и заканчивается через один-два месяца благоприятным исходом (от заболевания не остается и малейшего следа). Он имеет вирусную этиологию и возникает вследствие переохлаждения организма на фоне острых респираторных заболеваний. Заболеванию больше подвержены молодые люди. Оно характеризуется внезапным возникновением болей в области сердца (за грудиной), сопровождающихся незначительным повышением температуры.

Острый инфекционный перикардит

Острый перикардит, возникший на фоне инфекционных заболеваний (например, пневмонии) протекает без ярко выраженных симптомов. Это часто затрудняет его диагностирование, что приводит к развитию слипчивого хронического перикардита с образованием «панцирного сердца» и спаек. Эта форма заболевания опасна тем, что может развиться осложнение в виде гнойного перикардита, который лечится только хирургическими методами.

Выпотной  (экссудативный) перикардит

Выпотной перикардит (экссудативный) чаще всего протекает в подострой или хронической форме, рецидивами и накоплением в полости перикарда большого количества жидкости. Клинически он проявляется в виде слипчивого (адгезивного) и сдавливающего (констриктивного) перикардита:

1. Для адгезивного перикардита характерно грубое экстраперикардиальное сращение или отложение извести в рубцовой ткани с образованием панцирного сердца. При этом амплитуда сердечных сокращений не имеет ограничений, нередко отмечается синусовая тахикардия и резкое приглушение сердечных тонов. В отдельных случаях заболевание может протекать бессимптомно.
2. Констриктивный (сдавливающий) перикардит чаще выявляется у представителей мужского пола. При развитии этой формы заболевания происходит сдавливание сердца, которое служит причиной уменьшения наполнения кровью сердечной диастолы. Полые вены также сдавливаются, в результате нарушается приток крови к сердцу. Развивается хроническая сердечная недостаточность. Опасность констриктивного перикардита заключается в том, что воспалительный процесс может перейти на печеночную капсулу и привести к ее утолщению. Это вызывает сдавливание печеночных вен. Возникает псевдоцирроз Пика. В некоторых случаях большие объем выпота сдавливают левое легкое, приводя к возникновению бронхиального дыхания в области угла левой лопатки.

Экссудативный гнойный перикардит

Экссудативный гнойный перикардит вызывается кокковой гноеродной микрофлорой, которая попадает в перикардиальную полость гематогенным путем. Чаще всего он протекает в острой, тяжелой форме, сопровождается интоксикацией организма и повышенной температурой, явлениями тампонады сердца в острой и подострой форме. Гнойное течение нередко сопровождает и травматический перикардит. При этом жидкость в больших количествах скапливается в полости перикарда. Спасти жизнь пациента с диагнозом «гнойный перикардит» может только своевременная диагностика и хирургическая операция. Самый высокий процент смертности отмечается при гнойном перикардите, который развивается очень быстро. Медикаментозная терапия при этой форме заболевания не эффективна.

Гемморагический перикардит

Перикардит может развиваться и на фоне онкологических заболеваний. Раковые опухоли дают метастазы на висцеральные листки сердечной оболочки. Это вызывает гемморагический перикардит. От других видов его отличает наличие кровянистого экссудата. Нередко он развивается на фоне почечной недостаточности.

Туберкулезный перикардит

При проникновении туберкулезной палочки в полости перикарда лимфогенным путем или непосредственным переходом ее с пораженных участков плевры, легких и бронхов, развивается туберкулезный перикардит. Для него характерно медленное течение, сопровождающееся острыми болями в начальный период. По мере накопления жидкости боли угасают, но возвращаются вновь при значительном скоплении гнойного содержимого. К тупой, давящей боли добавляется одышка. В лечении используются глюкокортикоидные стероиды, ингибиторы протеаз, препараты пенициллинового ряда для сдерживания синтеза коллагена.

Перикардит у детей

Перикардит у детей обычно развивается на фоне септических заболеваний и воспаления легких, вследствие проникновения по кровотоку кокковой инфекции в перикардиальную полость. Клинические проявления практически не отличаются от симптоматики заболевания у взрослых. Острые формы заболевания вызывают у ребенка сильные боли в области сердца, неравномерное сердцебиение, бледность кожных покровов. Боль при этом может отдавать в левую руку и эпигастральную область. Ребенок кашляет, у него отмечается рвота. Ему трудно найти комфортное положение, поэтому он становится беспокойным, плохо спит. Диагноз устанавливается на основании дифференциальной диагностики, рентгенокимографического исследования и ЭКГ. Лечить перикардит у детей рекомендуется только медикаментозными методами. Пункция не делается.

Перикардит у животных

Перикардит очень часто диагностируется и у животных. Он развивается при заглатывании ими различных мелких острых предметов. Они проникают к сердцу со стороны желудка, пищевода и стенки. Заболевание носит травматический характер. Лечение его неэффективно. Животное обычно погибает само (кошки, собаки) или подлежит убою. Мясо можно употреблять в пищу.

Лечебная терапия

Лечение перикардита заключается в проведении симптоматической, патогенетической и этиотропной терапии.

• Патогенетическая терапия проводится при перикардитах инфекционной этологии. Она включает использование противоэкссудативных и противовоспалительных медикаментозных препаратов, таких как индометацин, ацетилсалициловая кислота, напроксин, вольтарен, изопрофен (бруфен, реумафен, солпафлекс), реопирин, анальгин, диклофенак и др. Антимикробные лекарственные средства назначаются пациенту в зависимости от чувствительности к ним возбудителя заболевания.
• В лечении сухих и экссудативных перикардитов с коллагенозной и ревматоидной этиологией используются кортикостероидные гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, траймоцинолон, берликорт, кенакорт). Продолжительность курса гормональной терапии — от одного до полутора месяцев. Прием гормонов не только уменьшит количество экссудата, но и защитит от перехода в слипчивый перикардит и образования спаек.
• При нарастающем выпоте с возникновением тампонады сердца, сопровождающейся ухудшением состояния больного, проводится пункция (прокол) стенки перикарда и медленное механическое удаление части гнойного содержимого. Иногда эту процедуру приходится делать неоднократно.
• Констриктивный перикардит, с ярко выраженной сердечной недостаточностью, наиболее трудно поддается лечению. о связано с тем, что большинство сердечных гликозидов не дает должного эффекта из-за отсутствия диастолического расслабления сердца. На начальном этапе пациента надо избавить от массивных отеков. Поэтому ему назначаются мочегонные средства в небольших дозировках, так как лечение ими проводится в течение длительного времени. В качестве мочегонных рекомендуется использовать этакриновую кислоту или фурасемид в комплексе с антагонистами альдостерона (амилорид, верошпирон и др.). Если у больного отмечаются трофическое нарушения или дистрофия ему назначаются анаболические стероиды. Показано диетическое питание. В рационе должны быть продукты с большим содержанием белков, солей калия и витаминов группы В. Употребление поваренной соли должно быть снижено до 4 г в сутки.
• При рецидивирующих выпотах экссудата, констриктивном перикардите и угрозе тампонады сердца наиболее эффективным является перикардэктомия — хирургическое лечение со вскрытием перикарда и выполнением процедуры дренирования.

Видео: пункция при перикардите (eng)

Народные средства и перикардит

Необходимо отметить, что применять народные средства в лечении всех видов перикардитов рекомендуется только после того, как будут отменены медикаментозные препараты и проведена консультация с лечащим врачом. Лечение самостоятельно средствами народной медицины может усугубить течение болезни.

Исключение составляет настой из молодых хвойный иголок, который обладает одновременно седативными, противовоспалительными и противомикробными свойствами. Его можно использовать в качестве дополнения к основному лечению. Для приготовления потребуется:

• Молодая хвоя можжевельника, пихты, сосны или ели — 5 ст. ложек;
• Вода — 0,5 л.

Порядок приготовления:

Хвою измельчить, залить кипятком, в течение 10 минут варить на очень слабом огне. Настаивать ночь. Выпить в течение дня (по половине стакана на один прием).

Диагностирование перикардита

При обследовании пациента выявляется следующее:

1. Сухой перикардит сопровождается слегка приглушенными или не измененными тонами сердца, с шумом трения перикарда (вследствие небольшого выпота). При этом шум трения прослушивается в виде царапающего звука, частота которого выше, чем остальных сердечных шумов. Он лучше выслушивается на вдохе. Тоны сердца при экссудативном перикардите глухие, шум трения практически отсутствует.
2. На рентгенограмме хорошо видно изменение конфигурации теней сердца: восходящая аорта практически не имеет тени, а левый контур сердца выпрямлен. При увеличении количества скапливающейся жидкости сердечный контур становится более круглым с укорачиванием тени пучка сосудов. С увеличением количества экссудата заметно расширение границ сердца и снижение пульсации тени сердечного контура. Хронический перикардит приводит к тому, что на рентгенограмме контур сердца выглядит в виде бутылки или треугольника. На рентгенокимографической записи амплитуды зубцов левого желудочка уменьшены.
3. На ЭКГ можно проследить изменения, вызванные повреждением поверхностных слоев миокарда при сухом перикардите. На это указывает приподнятость над изолинией сегмента ST во всех отведениях. Постепенно, с развитием заболевания, его положение нормализуется, но зубец T может принять отрицательное значение. В отличие от электрокардиограммы при инфаркте миокарда, на ЭКГ при перикардите комплекс QRS и зубец Q не изменены, а в сегменте ST отсутствуют дискордантные смещения (ниже изолинии). При экссудативном перикардите вольтаж всех зубцов снижен.

Симптомы острого экссудативного перикардита схожи с симптомами миокардита, кардиалгий, сухого плеврита и инфаркта миокарда. Основным отличием от этих заболеваний являются следующие признаки перикардита:

• Наличие связи болевого синдрома с положением тела больного человека: усиление в положении «стоя» и при движении; ослабление в положении «сидя».
• Хорошо прослушиваемый громкий, разлитой шум трения перикарда.
• Сердечная недостаточность вызвана нарушением кровотока по большому кругу.
• На ЭКГ приподнятый во всех отведениях сегмент ST, отсутствие дискордантности, зубец Т отрицательный.
• Ферментная активность крови без изменения.
• На рентгенограмме заметно расширение границ сердца и ослабление пульсации.

Труднее всего отличить перикардит от миокардита, так как оба заболевания сопровождаются сердечной недостаточностью и дилатацией. Поэтому проводится дифференциальная диагностика перикардита, которая включает выслушивание и выстукивание тонов сердца, исследование анализов крови (общего, биохимического и иммунологического), эхокардиографическое, радиоизотопное и ангиографическое исследования. На образование выпота указывает следующее:

• Наличие между перикардом и эпикардом, вокруг сердца или позади стенки левого желудочка, эхосвободного пространства;
• Эпикард и эндокард сердечных стенок с увеличением экскурсии;
• Амплитуда движения перикарда снижена;
• Изображение правого желудочка (его передней стенки) находится на большей глубине.

Прогноз

Прогноз перикардита составляется на основе его клинической картины, которая зависит от фазы воспалительного процесса, степени сенсибилизации тканей серозной сердечной оболочки, общей реактивности организма и характера воспалительного процесса.

Наиболее благоприятный прогноз дается, если перикардит сердца диагностируется в качестве симптома основного заболевания и при его течении отсутствует тенденция перехода в перикардит слипчивый.

Самый высокий процент летального исхода наблюдается при развитии гнойного, гемморагического и гнилостного перикардита. Опасения за жизнь больного нередко возникают и при констриктивном перикардите, с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Но современные методики хирургического лечения позволяют во многих случаях спасти жизнь пациентов даже с очень тяжелыми формами заболевания. Пациенты с диагнозом острый сухой (фибринозный) перикардит обычно утрачивают трудоспособность на 2 и более месяца. Но после завершения лечебного курса она полностью восстанавливается.

Скопление выпота при экссудативном перикардите?

Экссудативный перикардит выступает в качестве клинических проявлений или осложнений некоторых сердечных, лёгочных и заболеваний других органов. Для выпотного перикардита характерно в большинстве случаев проходить через стадию сухого перикардита, но иногда накопление экссудата в перикардиальной щели начинается с самого начала. При экссудативном перикардите гемодинамическое значение выпота определяется скоростью поступления и объёмом жидкости, а также адаптивной способностью наружного лепестка перикарда:

• При медленном накапливании экссудата медленно увеличивается объём и растяжение перикарда, поэтому длительное время практически незаметен рост внутриперикардиального давления и изменение внутрисердечной гемодинамики. При выпотном перикардите возле сердца может скопиться до 1-2 литров жидкости, которая начинает давить на нервные пути и органы, прилегающие к сердцу.
• Если же накопление экссудата происходит быстро или перикард не может увеличить свой объём, то давление в перикардиальной области быстро возрастает и формируется тампонада сердца.

Разновидности экссудативного перикардита

По клиническим проявлениям это заболевание можно разделить на:

• острый экссудативный перикардит, продолжающийся не больше 6 недель;
• подострый экссудативный перикардит, продолжающийся от 6 недель до полугода;
• хронический экссудативный перикардит, продолжающийся свыше полугода.

Можно классифицировать недуг и по особенностям воспалительной жидкости:

• серозный экссудат, образующийся на ранних этапах развития болезни, помимо воды содержит альбумины;
• в серозно-фиброзном выпоте присутствует множество фибриновых нитей;
• в геморрагическом экссудате, образующемся в случае сильного повреждения сосудов, присутствует много эритроцитов;
• гнойный выпот содержит в избытке лейкоциты и частички отмерших тканей;
• гнилостный выпот возникает в случае попадания в него анаэробной микрофлоры;
• холестериновый экссудат содержит в себе много липидов.

Можно классифицировать эту болезнь по причинам, её вызвавшим:

• неинфекционный (механический, токсический, иммуногенный);
• инфекционный (специфический и неспецифический);
• идиопатический.

Причины выпотного перикардита

Для экссудативного перикардита характерно то, что в качестве самостоятельной патологии он проявляется редко, но чаще сопровождает полисерозит или иной недуг, поражающий перикард.

Неспецифические формы инфекционного выпотного перикардита обычно вызываются пневмококком, стрептококком и стафилококком, а также вирусами (Коксаки, ЕСНО, гриппа). К специфической форме могут привести возбудители брюшного тифа, туберкулёза, туляремии, оспы, бруцеллёза. Реже встречаются грибковые (гистоплазмоз, кандидоз), риккетсиозные и протозойные (эхинококкоз, амёбиоз) формы поражения перикарда.

Туберкулёзный перикардит чаще всего формируется, когда в перикард из трахеобронхиальных и средостенных лимфоузлов проникают микобактерии. При инфекционном эндокардите, прорыве абсцесса лёгкого, на фоне иммуносупрессивной терапии и после операций на сердце может развиться гнойный выпотной перикардит.

К неинфекционному экссудативному перикардиту могут привести:

• мезотелиома – злокачественная опухоль перикарда, канцероматоз (раковое обсеменение) перикарда;
• метастазы и инвазии при раке молочной железы, лёгкого, лимфоме, лейкозах;
• терминальная стадия уремии при хронической почечной недостаточности;
• сывороточная болезнь и другие аллергические процессы;
• облучение средостения;
• диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит).

Выпотной перикардит может начаться в ранние сроки после инфаркта миокарда – это так называемый эпистенокардический перикардит, а также при нарушении холестеринового обмена (ксантоматозная форма) и гипотиреозе. Есть также много случаев, когда не удаётся установить этиологию выпотного перикардита.

Причинами экссудативного перикардита также могут стать следующие события:

• повреждения грудной клетки (сдавливание, ушибы, проникающие ранения);
• ятрогенные повреждения (возникшие в процессе медицинских манипуляций) чаще всего возможны после торакальных операций;
• перфорация пищевода;
• тяжёлые интоксикации (уремия);
• пневмония;
• лучевое повреждение;
• тяжёлый ИМ, разрыв расслаивающей аневризмы аорты.

Когда на фоне основного заболевания развивается экссудативный перикардит, то чаще всего, его тяжесть начинает превалировать, а его симптомы затмевают признаки первопричины недуга.

Симптомы выпотного перикардита

Скорость, с которой в перикардиальной полости накапливается жидкость, имеет определяющее значение, более важное, чем её количество.

Субъективные жалобы пациентов и признаки экссудативного перикардита могут быть такими:

• грудная боль, особенно усиливающаяся при глотании;
• икота, хриплый голос, кашель, причиной которых становится сдавливание дыхательных путей, нервных стволов и диафрагмы скопившейся жидкостью.

Обследование выявляет следующие указывающие на экссудативный перикардит симптомы:

• верхняя половина туловища и кожа лица приобретают бледный вид с синюшным оттенком, кроме того, появляется отёчность;
• при аускультации отмечается глухость сердечных тонов;
• шейные вены набухают;
• границы печени увеличиваются;
• наличие тахикардии, также иногда проявляется парадоксальная пульсация – когда на вдохе пульс ослабевает;
• рентген показывает уменьшение сердечной пульсации, расширение сердечной тени, выпрямление сердечных дуг – типичная картина, называемая «треугольным сердцем».

Если между перикардиальными листками происходит стремительное образование экссудата даже в умеренном количестве (не более 300 мл), то в этом случае может быстро развиться угрожающая жизни тампонада сердца. Сердце сдавливается резко скопившейся жидкостью, из-за чего сильно затрудняется его моторная функция, снижается сердечный выброс, что может в кратчайшие сроки вызвать острую сердечную недостаточность и летальный исход.

Дошедший до тампонады сердца, выпотной перикардит симптомы проявляет следующие:

• все симптомы перикардита (одышка, отёк, переросший в асцит) резко становятся более выраженными;
• к ним добавляется нарушение сознания (страх смерти, подавленность или, наоборот, возбуждение);
• при отсутствии срочной медицинской помощи происходит потеря сознания, коллапс, завершающийся смертью.

Диагностика

В случае выпотного перикардита у больного немного набухает передняя грудная стенка, в прекардиальной области наблюдается лёгкая отёчность, отмечается ослабление верхушечного толчка или полное его исчезновение, притупление перкуторного тона под углом левой лопатки, а относительная и абсолютная границы сердечной тупости расширяются.

Падение артериального давления, увеличение ЦВД, парадоксальный пульс и тахикардия с преходящей аритмией указывают на появление тампонады сердца.

Чтобы диагностировать выпотной перикардит и отличить его от прочих сердечных недугов (острого миокардита, острого ИМ), необходимо помимо осмотра провести:

• ЭКГ. На ЭКГ при выпотном перикардите видна пониженная амплитуда всех зубцов. С помощью мультиспиральной КТ можно подтвердить утолщение перикардиальных листков и наличие патологического выпота.
• ЭхоКГ. Это самый точный и специфичный способ диагностики выпотного перикардита, особенно при небольшом объёме жидкости. Эхокардиограмма способна визуализировать между листками перикарда эхонегативное, то есть, свободное пространство, утолщение перикарда, а также диастолическое разделение эпикарда и париетальной пластинки. В тяжелых случаях фиксируется нарушение сердечных сокращений, а при тампонаде обнаруживается диастолический коллапс правых отделов сердца.
• Рентгенографию грудной клетки. При значительном объёме экссудата рентгенограмма показывает сглаживание сердечного контура и увеличение тени, ослабление пульсации сердца и изменение его формы при продолжительном избытке экссудата до треугольной формы.
• Мультиспиральную компьютерную томографию.
• Сделать пункцию перикарда, после чего исследуют перикардиальную жидкость, делая общеклинический, цитологический, бактериологический и анализ на LE-клетки и АНАТ. При необходимости проводится биопсия перикарда, чтобы морфологически исследовать полученный образец ткани.

Лечение экссудативного перикардита

После того как поставлен диагноз экссудативный перикардит, лечение его продолжается под наблюдением врача в стационаре. В основном применяется медикаментозная терапия, хотя в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Если перикардит имеет инфекционную природу, то требуется противовирусная и антибактериальная терапия – в соответствии с конкретным возбудителем.

В случае онкологических причин прибегают к радиотерапии и химиотерапии.

Если к выпотному перикардиту привели операционные осложнения или травмы грудной клетки, то в подобном случае требуется хирургическое лечение. Тампонада сердца всегда требует срочной терапии, поскольку тяжесть состояния стремительно нарастает. В этом случае проводятся следующие мероприятия:

• срочно вводятся сильнодействующие (в том числе, наркотические) анальгетики;
• в рамках противошоковой терапии даются большие дозы кортикостероидов;
• ударные дозы диуретиков;
• пациенту дают дышать обогащёнными кислородом дыхательными смесями;
• делается пункция перикарда с введением иглы в перикардиальную полость и откачиванием экссудата – это следует делать медленно, чтобы сердечная слабость резко не обострилась.

Медикаментозное лечение

Его целью является не только избавление от самого перикардита, но и от вызвавших его причин. Сюда входят:

• Нестероидные противовоспалительные препараты, из которых чаще применяется дающий меньше побочных эффектов ибупрофен. Если фоном для перикардита послужила ишемия, то выбирается аспирин с диклофенаком. Индометацин считается препаратом третьего ряда.
• Глюкокортикостероиды (преднизолон) применяются при запущенном состоянии болезни.

Одновременно лечат первопричину цитостатическими, антибактериальными и противотуберкулёзными препаратами. Для очистки крови может применяться гемодиализ.

Хирургическое лечение

В случае образования очень большого количества экссудата его откачивают, делая пункцию перикарда и вводя в перикардиальное пространство полую иглу. Эта операция считается безопасной.

В случае неэффективности медикаментозного лечения приходится прибегать к торакотомии (рассечению грудной клетки и резекции перикарда без затрагивания участков прохождения нерва). При подобных операциях смертность не превышает 10%.

Осложнения экссудативного перикардита

Самое частое осложнение от экссудативного перикардита – тампонада сердца, наблюдающаяся в 40% случаев. Скопившаяся между листками перикарда жидкость давит на сердце, не позволяя ему нормально сокращаться.

Примерно в 30% случаев перикардит вызывает суправентрикулярную тахикардию или пароксизмальную мерцательную аритмию, но для этого нужно, чтобы воспаление перекинулось на миокард.

Особым случаем осложнения считается изменение вида перикардита в хроническую или констриктивную форму.

При переходе в хроническую форму развивается экссудативно-адгезивный перикардит, при котором симптомы заболевания полностью не исчезают, но становятся менее острыми. Между внешним (париетальным) и внутренним (висцеральным) листами сердечной рубашки образуются массивные сращения или отдельные спайки. В самом тяжёлом случае перикардиальная полость может полностью зарасти спайками, что приводит к постоянному снижению уровня сердечного выброса. В данном случае возможно лишь хирургическое лечение.

Прогноз

Прогноз выпотного перикардита во многом определяется причинами, вызвавшими его появление и имевшим место лечением. Чаще всего он благоприятный – на протяжении 5 лет выживают свыше 70% перенёсших его больных. Но если дело доходит до тампонады сердца, то летальность в этом случае превышает 50%.

В самом благоприятном течении экссудат самостоятельно рассасывается и состояние пациента нормализуется.

А Вы или Ваши близкие уже столкнулись с экссудативным перикардитом? Как и чем Вы с ним боретесь? Расскажите об этом в комментариях – дайте надежду другим читателям !

Причины заболевания

Воспаление перикарда с появлением выпота может развиться остро или иметь хроническое течение.

Основными причинами перикардита являются:

• Инфекционные заболевания бактериальной или вирусной природы – брюшной тиф, бруцеллез, туляремия, туберкулез, оспа.
• Ревматоидный артрит.
• Онкологические заболевания, осложненные канцероматозом (раковым обсеменением) перикарда. Чаще всего причиной является рак легкого, лимфогранулематоз.
• Гипотиреоз.
• Различные повреждения грудной клетки (ушибы и сдавливание, проникающие ранения, в том числе огнестрельные).
• Перфорация пищевода.
• Ятрогенные повреждения (вызванные врачебными действиями), обычно после выполненных торакальных операций.
• Пневмония.
• Тяжелые интоксикации (уремия).
• Тяжелый инфаркт миокарда, разрыв расслаивающей аневризмы аорты .
• Лучевое повреждение (радиационная травма).
• Идиопатический перикардит. Его точные причины остаются не выявленными, вероятнее всего, он имеет вирусную природу.

При развитии экссудативного перикардита на фоне основного заболевания его тяжесть обычно выступает на первый план, «затмевая» клинку основного процесса.

Клиническая картина и симптоматика

Решающее значение имеет скорость образования жидкости в перикардиальной полости, ее количество является второстепенным фактором. При медленном образовании экссудата происходит относительная адаптация, и даже его значительные объемы (более 1000 мл) могут не вызывать особых жалоб и ухудшения состояния больного. Если происходит стремительное накапливание выпота, возможно развитие крайне тяжелой ситуации за несколько часов.

• Боль в груди, усиливающаяся при глотании
• Кашель, охриплость голоса, икота (их причиной является сдавливание массивом жидкости дыхательных путей, диафрагмы и нервных стволов).
• Одышка, которая при выпотном перикардите резко усиливается в лежачем положении, вплоть до удушья. Для ее уменьшения больные принимают характерное сидячее положение с упором рук на колени или положенную на них подушку.

При обследовании больного выявляются следующие симптомы:

• Бледность с синюшным оттенком кожи лица и верхней половины туловища. Одновременно появляется отечность данных областей, набухшие вены шеи.
• Может не определяться сердечный толчок.
• Глухость сердечных тонов при аускультации.
• Тахикардия, возможно появление парадоксальной пульсации (ослабление пульса на вдохе).
• Увеличение границ печени.
• Рентгенографически видна расширенная сердечная тень и выпрямление его дуг, что формирует характерную картину «треугольного сердца». При рентгеноскопии отмечается уменьшение сердечной пульсации.

Признаки тампонады сердца – резкое усиление выраженности всех симптомов перикардита (отека, который может принять характер асцита, одышки), к которым присоединяется нарушение сознания (возбуждение или подавленность, страх смерти). В дальнейшем, при отсутствии срочной помощи, возможна потеря сознания, коллапс и летальный исход.

Лечение выпотного перикардита и его осложнений

А еще советуем прочитать:

Когда развился острый экссудативный перикардит, лечение направлено на нормализацию сердечной деятельности и борьбу с осложнениями.

При инфекционной природе перикардита проводится антибактериальная и противовирусная терапия, зависящая от конкретного возбудителя.

Онкологические заболевания требуют специфической химиотерапии или радиотерапии.

Если причиной болезни явились повреждения грудной клетки или операционные осложнения, выполняется хирургическое лечение данных состояний.

Возникновение тампонады сердца требует срочного оказания помощи ввиду стремительно нарастающей тяжести состояния.

Тампонада сердца требует срочного проведения следующих мероприятий:

• Срочное введение сильных анальгетиков, в том числе наркотических.
• Кортикостероиды в больших дозировках (противошоковая терапия).
• Назначение дыхательных смесей, обогащенных кислородом.
• Массивные дозы диуретиков.
• Пункция перикарда, при которой в перикардиальную полость вводится игла и откачивается (эвакуируется) экссудат. Процедуру следует проводить медленно во избежание резкого усиления сердечной слабости.

Исходы выпотного перикардита

При благоприятном варианте течения болезни происходит рассасывание жидкости и нормализация состояния больного.

Возможен переход в хроническую форму с развитием слипчивого перикардита. При этом симптомы болезни утрачивают остроту, но полностью не ликвидируются. Возникают отдельные спайки или массивные сращения между висцеральным (покрывающим сердце) и париетальным (внешним) листами сердечной сорочки.

Выпотной перикардит – серьезное осложнение некоторых заболеваний и травм грудной клетки, которое может ухудшить их течение и прогноз. Постановка диагноза выпотного перикардита обязательных должна сопровождаться принятием мер по его коррекции.

Развитие на фоне перикардита тампонады сердца может привести к летальному исходу и является неотложным состоянием, требующим проведения реанимационных мероприятий.

http://serdec.ru