Инфекционный перикардит

Перикард – тонкая двуслойная оболочка с небольшим количеством жидкости между листками, покрывающая сердце и защищающая его от возможных травм и инфекций. Кроме того, перикард не дает камерам сердца излишне расширяться во время диастолы, что также позволяет сердцу работать максимально эффективно. Воспалительный процесс, локализованный в перикарде, носит название перикардит. Большинство случаев перикардита регистрируются у мужчин в возрасте от 20 до 50.

Перикардит – это всегда острое заболевание, которое, однако, может длиться до нескольких месяцев. Если бы перикард был доступен непосредственному осмотру, то можно было бы обнаружить, что он гиперемированный и отекший (как, например, выглядит кожа вокруг раны). В некоторых случаях в ходе воспалительного процесса секретируется большое количество воспалительной жидкости, которая скапливается между листками перикарда и даже может ограничивать подвижность сердца.

Симптомы перикардита

К основным, «грудным», симптомам относятся:

• Острая, кинжальная боль за грудиной. Вызвана трением сердца о перикард.
• Боль может усиливаться во время кашля, глотания, глубоком вдохе, попытке лечь.
• Боль становится меньше, когда человек сидит с наклоном вперед.
• В некоторых случаях больной придерживает грудь рукой или старается что-нибудь прижать к ней (например, подушку).

К другим симптомам можно отнести:

• Боль в груди, отдающая в спину, шею, левую руку.
• Одышка, усиливающаяся в положении лежа.
• Сухой кашель.
• Беспокойство, усталость.

У некоторых людей при перикардите могут появляться отеки на ногах. Обычно это симптом констриктивного перикардита, очень тяжелой формы заболевания.

При констриктивном перикардите ткань перикарда утолщается, уплотняется и не дает сердцу нормально работать, ограничивая его амплитуду движений. В этом случае сердце не справляется с объемом крови, поступающим в него. Из-за этого и возникают отеки. Если такой больной не будет получать адекватного лечения, то может развиться отек легких.

Перикардит или любое подозрение на него – повод немедленно вызывать скорую помощь либо добираться в госпиталь самостоятельно (с помощью родных и близких), т. к. это состояние очень опасно и требует лечения.

Что становится причиной перикардита?

Есть много причин перикардита, но чаще всего заболевание провоцирует вирусная инфекция (вирусный перикардит), обычно вирус гриппа. В некоторых случаях перикардит может развиваться у лиц, инфицированных ВИЧ. Также возможно бактериальная, грибковая и даже паразитарная формы перикардита.

Такие аутоиммунные заболевания, как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия и некоторые другие, также могут стать причиной перикардита.

К редким причинам относятся:

• Посттравматический перикардит (например, при проникающем ранении грудной клетки).
• Уремический перикардит на фоне почечной недостаточности.
• Перикардит при опухолях.
• Перикардит при семейной средиземноморской лихорадке.
• Перикардит на фоне приема иммуносупрессоров.

Также риск перикардита возрастает после:

• Инфарктов и операций на сердце (синдром Дресслера).
• Лучевой терапии.
• Таких чрескожных видов кардиологического обследования и лечения, как радиочастотная аблация и катетеризация сердца.

В этих случаях считается, что организм начинает ошибочно атаковать клетки перикарда, что и вызывает воспаление. Трудность диагностики у таких пациентов заключается в том, что после подобных вмешательств (катетеризация, радиочастотная аблация) может пройти несколько недель, прежде чем разовьется перикардит.

У многих людей причина заболевания так и остается невыясненной. Такой перикардит называется идиопатическим.

Перикардит часто становится хроническим, т. е. после периода обострений наступает небольшое затишье, а затем после воздействия провоцирующих факторов болезнь возвращается.

Когда следует обратиться к врачу?

При появлений первых симптомов перикардита следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если перикардит не лечить, то это может привести к печальным последствиям вплоть до летального исхода. Так как в ходе воспаления между листками перикарда скапливается жидкость, объем которой может в запущенных случаях превышать 1000 мл, есть высокая вероятность развития такого клинического проявления, как тампонада сердца. Это состояние, когда сердце оказывается неспособным эффективно сокращаться и расслабляться, на фоне чего возникает острая сердечная недостаточность.

Симптомы угрожающей тампонады сердца:

1. Затруднение дыхания
2. Поверхностное и частое дыхание
3. Бледность
4. Резкая слабость
5. Потеря сознания
6. Нарушения ритма сердца

При подозрении на тампонаду сердца требуется экстренная медицинская помощь.

Признаки констриктивного перикардита:

1. Одышка.
2. Отеки нижних конечностей.
3. Сильная жажда.
4. Нарушения ритма сердца.
5. Увеличение живота (за счет скопления в нем жидкости на фоне сердечной недостаточности).

При подозрении на констриктивный перикардит необходимо обратиться за помощью в кардиологическое или терапевтическое отделение ближайшей больницы.

Диагностика перикардита

В первую очередь врача заинтересуют следующие два симптома:

1. Острая боль, иррадирующая в спину, шею и левую руку.
2. Затруднения дыхания.

Сочетание этих признаков указывают на то, что у пациента скорее перикардит, нежели острый коронарный синдром.

Также необходимо подробно рассказать доктору, чем вы болели в последнее время, т. к. это облегчит выявление причины заболевания (вирусный, бактериальный или аутоиммунный перикардит). Нельзя скрывать, что раньше вы переносили операции (особенно на сердце) или имеете хронические (почечная недостаточность) или аутоиммунные заболевания (например, системная красная волчанка).

Во время непосредственного осмотра доктор будет выслушивать тоны сердца с помощью стетоскопа. Одним из классических аускультативных признаков перикардита является шум трения перикарда. Этот звук напоминает трение листков бумаги и возникает, когда воспаленные листки перикарда трутся друг об друга. После того как между листками накопится жидкость, этот шум исчезнет. Если заболевание уже запущено, то врач может выслушать влажные хрипы в легких, что будет свидетельствовать о декомпенсации процесса и нарастании сердечной недостаточности.

Диагностическое обследование включает в себя:

• Рентгенологическое исследование грудной клетки: на снимке четко визуализируется увеличение тени сердца и застой в легких.
• Электрокардиограмма: на ЭКГ могут быть характерные признаки нарушения работы сердца и поражения перикарда. При констриктивном перикардите на пленке также выявляются типичные изменения.
• Эхокардиография: ЭхоКГ позволяет не только «увидеть» воспалительный процесс, но и измерить количество жидкости в полости перикарда. Это особенно важно для определения необходимости хирургического вмешательства – пункции перикарда с последующим удалением лишней жидкости.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография: эти исследования помогают визуализировать наличие жидкости в полости перикарда, но и определить наличие воспаления с помощью специального вещества гадолин. КТ и МРТ позволяют оценить степень утолщения перикарда и риск тампонады сердца.
• Катетеризация сердца: этот инвазивный метод диагностики дает возможность определить эффективность работы сердца, давление в предсердиях и желудочках.
• Лабораторные исследования: специальные анализы крови помогут точно дифференцировать сердечный приступ от перикардита, а также установить природу заболевания (вирусы или бактерии). Определение уровня С-реактивного белка поможет подтвердить воспаление и определит его активность.

Также будут проведены другие анализы для исключения аутоиммунных заболеваний.

Как лечится перикардит?

Перед началом лечения необходимо установить причину перикардита, от этого будет зависеть схема лечения.

Во всех случаях пациенту для уменьшения болевого синдрома и в качестве противовоспалительного лечения будут назначены НПВС (ибупрофен, диклофенак и т. п.) в больших дозах в сочетании с блокаторами протоновой помпы (омепразол) для защиты слизистой оболочки желудка. Это лечение поможет облегчить боль и уменьшит отек ткани перикарда.

Если перикардит стал хроническим и обострение длится очень долго (2 недели и более), то больному назначается колхицин. Этот препарат уже очень давно и успешно используется как противовоспалительный агент. Иногда колхицин сочетают с ибупрофеном, это помогает достичь наилучшего результата в лечении.

Если перикардит инфекционный, антибиотики назначаются при определении бактериальной природы возбудителя.

Если перикардит вызван грибками, то назначается соответствующее противогрибковое средство.

Другие препараты, которые назначают при перикардите

• Глюкокортикостероиды (например, Преднизон). Эти вещества обладают сильным противовоспалительным эффектом, кроме того, без них не удастся вылечить перикардит, вызванный аутоиммунным процессом.
• Диуретики. Эти препараты выводят лишнюю воду из организма, уменьшают отеки и нагрузку на сердце, облегчают состояние больного.
• Наркотические анальгетики. В случае особо сильных болей, которые не снимаются нестероидными противовоспалительными препаратами, пациенту могут быть назначены наркотические анальгетики. К сожалению, сильный эффект обезболивания сочетается с высоким риском возникновения наркотической зависимости.

Если жидкость в перикарде продолжает накапливаться

• Может быть проведен перикардиоцентез. Хирург после обработки кожных покровов в области грудины и проведения местной анестезии (лидокаином) введет иглу в полость перикарда и выведет лишнюю жидкость. Иногда эта процедура проводится под контролем эхокардиографии.
• Иногда пациентам создают так называемое перикардиальное окно. Хирург делает небольшой разрез перикарда и создает шунт с брюшной полостью, что позволяет скапливающейся жидкости истекать в живот.
• В особо тяжелых случаях при констриктивном перикардите проводится оперативное лечение. Хирург во время операции удаляет часть перикарда (перикардиотомия), что позволяет сердцу нормально работать.

Возможные осложнения перикардита

Констриктивный перикардит

Это очень тяжелая форма перикардита, при которой листки перикарда на фоне воспаления кальцинируются и рубцуются. Все это приводит к тому, что сердце оказывается сжатым и не может больше выполнять свои функции в полном объеме. У пациентов с констриктивным перикардитом развивается сердечная недостаточность, которая проявляется отеками конечностей, застоем жидкости в легких, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), сильной одышкой, нарушением ритма сердца.

Констриктивный перикардит лечится как терапевтическими методами, так и хирургическими. Если диуретики и препараты для поддержания нормального ритма сердца неэффективны, то проводится перикардиотомия.

Тампонада сердца

Если воспалительная жидкость скапливается между листками перикарда очень быстро и ее очень много, то это может привести к такому клиническому состоянию, как тампонада сердца. При этом сердце оказывается сжатым настолько, что не может сокращаться. Тампонада сердца – состояние, угрожающее жизни пациента и требующее экстренной медицинской помощи.

Жизнь после перикардита

У большинства людей перикардит проходит максимум за 3 месяца и не вызывает никаких осложнений. Поэтому после реабилитационного периода человек может возвращаться к работе и привычным занятиям.

В редких случаях перикардит может рецидивировать. Тогда вновь потребуется обратиться за медицинской помощью. Необходимо будет повторно пройти обследование и курс лечения.

Профилактика перикардита

Так как в большинстве случаев перикардит развивается после перенесенной вирусной инфекции, то необходимо тщательно следить за своим здоровьем и своевременно лечиться. Не стоит переносить на ногах очередную простуду, это может очень дорого обойтись в дальнейшем.

Также необходимо избавиться от очагов хронической инфекции (пролечить кариозные зубы, например), проводить адекватное лечение сопутствующих заболеваний (хроническая почечная недостаточность, системная красная волчанка и т. п.). Если вы состоите на учете у ревматолога или кардиолога, то не забывайте регулярно посещать их, сдавать анализы и проходить обследования (ЭКГ, ЭхоКГ).

Откажитесь от вредных привычек, ведите здоровый образ жизни и берегите себя!

К какому врачу обратиться

При появлении острой боли в груди необходимо обратиться к кардиологу. Если в ходе лечения будет выявлена причина болезни, пациента осматривает соответствующий специалист: инфекционист (при ВИЧ-инфекции), ревматолог (при системных заболеваниях соединительной ткани), нефролог (при почечной недостаточности), онколог (при метастатическом поражении), иммунолог (при аутоиммунном процессе). Для полного избавления от недуга необходимо обратиться к гастроэнтерологу, гинекологу, ЛОР-врачу и стоматологу, чтобы санировать очаги хронической инфекции.

Описание заболевания

Перикардит — это набухание и раздражение перикарда — наружной оболочки сердца, заполненной жидкостью. Основным симптомом является острая боль в груди, возникающая при трении раздраженного перикарда и эпикарда друг о друга во время сердечных сокращений.

Как правило, воспаление развивается внезапно, а длительность болезни не превышает шести недель. В этом случае заболевание считается острым. Более длительное течение или постепенное нарастание симптомов свидетельствует о хроническом процессе.

Причины и факторы риска

Определить причину заболевания, как правило, затруднительно. Большинство случаев описывается как идиопатические, то есть, произошедшие по неизвестной причине, либо вирусные. Сам же вирус, который привел к развитию воспаления, выделить обычно не удается.

Другие возможные причины воспаления перикарда:

• Бактериальная инфекция, в том числе, туберкулез.
• Воспалительные заболевания: склеродермия, ревматоидный артрит, волчанка.
• Болезни обмена веществ: почечная недостаточность, гипотиреоз, гиперхолестеринемия (повышение содержания холестерина в крови).
• Сердечно-сосудистые заболевания: инфаркт миокарда, расслоение аорты, синдром Дресслера (осложнение, возникающее спустя недели после инфаркта).
• Иные причины, среди которых новообразования, травмы, употребление наркотиков или медикаментов (например, изониазида, дифенина, иммуносупрессоров), врачебные ошибки при манипуляциях в области средостения, ВИЧ.

Классификация

Помимо разделения на острые и хронические, в зависимости от повторяемости и длительности заболевания, плевральные перикардиты можно классифицировать на идиопатические, инфекционные (бактериальные, грибковые, вирусные, ревматические и др.) и асептические (аллергические, опухолевые, лучевые и др.).

Острые формы можно разделить на:

• Сухие перикардиты, с нарушение проницаемости стенки перикарда и образованием воспалительного инфильтрата.
• Экссудативные (выпотные), обычно вызванные аллергической реакцией или инфекцией. В этом случае в сердечной сумке накапливается жидкость. У здорового человека ее объем составляет 20-30 мл, у заболевшего в перикарде может собраться до нескольких литров экссудата.

В зависимости от жидкости, которая заполняет перикард можно выделить следующие типы выпотного перикардита:

• серозный (сывороточный),
• гнойный (обычно вызывается кокковыми инфекциями),
• фибринозный (часто имеет вирусную этиологию, развивается на фоне простудных заболеваний),
• казеозный,
• геморрагический.

Отдельно выделяется констриктивный перикардит («сердце в панцире»), который можно считать осложнением острого или хронического процесса.

Признаки и симптоматика

Острая форма чаще всего проявляется пронизывающей болью за грудиной либо с левой стороны грудной клетки. Однако некоторые пациенты описывают боль как тупую или нудящую.

Боль при остром процессе может мигрировать в спину или шею. Зачастую она усиливается при кашле, глубоком вдохе или в положении лежа, при этом интенсивность боли снижается, если человек сядет или наклонится вперед.

Все это осложняет диагностику из-за сходства симптомов с инфарктом миокарда.

Хроническая форма обычно связана со стойким воспалением, в результате которого вокруг сердечной мышцы начинает скапливаться жидкость (перикардиальный экссудат). Помимо боли в груди симптомами хронического заболевания могут быть:

• одышка при попытке отклониться назад,
• учащенный пульс,
• субфебрилитет — длительное повышение температуры тела до 37–37,5°C,
• ощущение слабости, усталости, разбитости,
• кашель,
• отечность живота (проявляется вздутием) или ног,
• потливость в ночное время,
• потеря веса без видимой причины.

Когда обращаться к врачу

Большинство симптомов перикардита неспецифические, они схожи с проявлениями других заболеваний сердца и легких, поэтому при появлении боли в области грудины важно немедленно обратиться к врачу. По результатам обследования пациент будет направлен к кардиологу для лечения и дальнейшего наблюдения.

Отличить перикардит от других опасных состояний невозможно, не обладая специальными знаниями. Например, боль в груди может вызываться также инфарктом миокарда или тромбом в легких (легочной эмболией), поэтому своевременное обследование крайне важно для постановки диагноза и эффективного лечения.

Потребуется сообщить врачу обо всех принимаемых лекарствах и биодобавках.

Диагностика

Обследование при подозрении на перикардит начинается с прослушивания грудной клетки через стетоскоп (аускультации). Пациент при этом должен лежать на спине или отклониться назад с опорой на локти. Таким образом можно услышать характерный звук, который издают воспаленные ткани. Этот шум, напоминающий шелест ткани или бумаги, называется перикардиальное трение.

Среди диагностических процедур, которые могут проводиться в рамках дифференциальной диагностики с другими заболеваниями сердца и легких:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) — измерение электрических импульсов сердца. Характерные признаки ЭКГ при перикардите помогут отличить его от инфаркта миокарда.
• Рентген грудной клетки для определения размеров и формы сердца. При объеме жидкости в перикарде более 250 мл изображение сердца на снимке увеличено.
• УЗИ дает изображение сердца и его структур в режиме реального времени.
• Компьютерная томография может понадобиться, если нужно получить детальное изображение сердца, например, для исключения тромбоза легочной артерии или расслоения аорты. С помощью КТ также определяют степень утолщения перикарда для постановки диагноза констриктивного перикардита.
• Магнитно-резонансная томография — послойное изображение органа, полученное с помощью магнитного поля и радиоволн. Позволяет увидеть утолщения, воспаление и другие изменения перикарда.

Анализы крови обычно включают: общий анализ, определение СОЭ (индикатор воспалительного процесса), уровня азота мочевины и креатинина для оценки работы почек, АСТ (аспартатаминотрансферазы) для анализа функции печени, лактатдегидрогеназы в качестве сердечного маркера.

Дифференциальный диагноз проводят с инфарктом миокарда. Основные отличия симптомов этих заболеваний приведены в таблице:

Перикардит	Инфаркт миокарда
Характер боли	Давящая, ощущение тяжелого предмета на груди
Иррадиация боли	В спину (трапециевидную мышцу) или отсутствует.	В челюсть или левую руку. Иногда отсутствует.
Напряжение	Не влияет на болевые ощущения	Обычно увиливает боль
Положение тела	Боль усиливается при положении лежа на спине	Нет зависимости
Начало/ продолжительность	Боль возникает внезапно, до обращения за медицинской помощью проходит несколько часов или дней.	Боль возникает внезапно или нарастает, иногда болевые приступы проходят сами, до обращения к врачу обычно проходит несколько часов.

Опасность и осложнения

Несмотря на то, что множество случаев воспаления перикарда требуют лишь врачебного наблюдения, при тяжелом течении заболевания могут развиться серьезные осложнения.

Скопление жидкости в полости перикарда

Возникает в результате дисбаланса между образованием и резорбцией перикардиальной жидкости. Заподозрить выпот можно по притуплению звука при перкуссии левой подлопаточной области и позвоночника на уровне II–V грудных позвонков (симптом Юэрта).

На рентгене видно, что в области сердца возник объем характерной формы, напоминающей бутылку. Небольшой объем выпота обычно не доставляет пациенту беспокойства.

При появлении таких симптомов как одышка, снижение артериального давления, изменение тонов сердца можно заподозрить угрозу тампонады сердца.

Тампонада сердца

Если жидкость в сердечной сумке скапливается быстрее, чем та успевает растягиваться, мышцы сердца начинают испытывать давление, которое препятствует их нормальной работе.

В зависимости от интенсивности процесса тампонада может начаться при объеме выпота от 100 мл при травме до 1 литра при медленно развивающемся гипотиреозном перикардите.

Классическая триада симптомов включает в себя глухие тоны сердца, низкое артериальное давление, набухание яремных вен. Для подтверждения диагноза требуется ЭКГ и УЗИ сердца.

Панцирное сердце

Длительное воспаление и повреждение перикардиальных листков от трения вызывает спайки, как местные, так и полное их сращение оболочек. Перикард утолщается и становится менее эластичным.

Сердце не может в достаточной мере расшириться, заполняясь кровью, что нарушает его работу и вызывает симптомы сердечной недостаточности (слабость, усталость, отеки нижней половины тела). Такое состояние называется констриктивный (сдавливающий) перикардит и возникает у примерно 9% пациентов после острой формы.

По мере развития заболевания в перикарде возникают кальфицикаты (отложения солей кальция). Иногда их настолько много, что оболочки твердеют, образуя так называемое «панцирное сердце».

Тактика терапии

Медикаментозная терапия направлена на уменьшение отека и воспаления, включает в себя лечение симптомов перикардита сердца и его причин:

• Ибупрофен или аспирин для снятия болевых ощущений.
• Колхицин назначается при остром перикардите для профилактики рецидивов, а также при хроническом заболевании.
• Преднизолон показан, если пациент не отвечает на другие противовоспалительные препараты, а также при аутоимунной этиологии процесса.
• Антибиотики или противогрибковые препараты требуются для лечения соответствующих инфекций.

Неосложненное течение заболевания не требует лечения кроме обезболивания и ограничения физической активности на срок 3 месяца и более.

Подозрение на сердечную тампонаду является поводом для госпитализации. Если этот диагноз подтверждается, то потребуется хирургическое вмешательство:

• Перикардиоцентез — прокол перикардиальной полости иглой или катетером для откачки скопившейся жидкости. Это облегчает состояние пациента и позволяет уточнить тип перикардита, а в случае инфекционной природы заболевания — определить возбудителя.

  Дренаж может продолжаться несколько суток. Процедура дает явный лечебный эффект у 80% больных, снижение интенсивности тампонады достигается в 99% случаев.

• Формирование «окна» между сердечной сумкой и плевральной полостью обычно имеет смысл в случае постоянного образования жидкости, например, как паллиативная операция при злокачественных опухолях.

  Экссудат вытекает из полости перикарда туда, где не представляет опасности, за счет чего давление в сердечной сумке значительно снижается.

• Единственной радикальной операцией при констриктивном перикардите является перикардэктомия — полное удаление перикарда.

  Может быть оправдана также при экссудативной форме с большим объемом выпота или при частых рецидивах с тяжелыми проявлениями и отсутствии ответа на медикаментозное лечение.

Больше подробностей о заболевании узнайте из видео:

Прогнозы и меры профилактики

Тяжесть перикардита может колебаться от легкой, когда лечение не требуется, до жизнеугрожающего состояния. Своевременное лечение обычно означает благоприятный исход, на восстановление уходит от 2 недель до 3 месяцев.

Риск повторного заболевания составляет от 15 до 30%. Сердечная недостаточность, повышение температуры тела более 38°С и скопление жидкости вокруг ухудшают прогноз.

Прогноз при констриктивном перикардите во многом зависит от этиологии заболевания. Так, при идиопатическом его происхождении 88% пациентов живут более 7 лет, при перикардите после операции на сердце — 66%, а вот если болезнь вызвана облучением, то лишь 27%.

Специфические меры профилактики перикардита выделить невозможно, так как его причины разнообразны, а часто и вовсе неизвестны. Важно не игнорировать симптомы и своевременное обратиться за медицинской помощью. Это минимизирует риск осложнений и повторного заболевания.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит — инфекционное или неинфекционное воспаление висцерального и париетального листков перикарда, проявляющееся фиброзными изменениями и/или накоплением жидкости в полости перикарда.

Эпидемиология

В клинике перикардит диагностируют достаточно редко — в 0,1% случаев, его частота по данным аутопсии составляет 3—6%. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины.

Этиология

Перикардит чаще всего возникает как проявление или осложнение общего инфекционного заболевания, пневмонии, ИБС, некоронарогенных болезней сердца, системных заболеваний соединительной ткани, аллергической реакции, опухолевого или аутоиммунного процесса.

Этиологическими факторами острого перикардита могут являться:

• инфекции;

• вирусы (30-50%): Коксаки, ECHO, Эпштейна — Барр, эпидемического паротита, ветряной оспы, краснухи, иммунодефицита человека, цитомегаловирус, парвовирус В19;

• бактерии (5-10%): пневмококк, стафилококк, менингококк, трепонема, боррелия, хламидия, микобактерии туберкулеза;

• грибы: кандида, гистоплазма;

• паразиты: амеба, эхинококк;

• острый ИМ (эпистенокардитический перикардит) (5-20%);

• миокардит (30%);

• метаболические нарушения: уремия, почечная недостаточность, микседема (30%), холестериновый перикардит;

• новообразования;

• травмы: при прямом или непрямом повреждении перикарда;

• системные аутоиммунные заболевания: острая ревматическая лихорадка (20—50%); коллагенозы: ревматоидный артрит (30%), склеродермия (>50%), системная красная волчанка (30%);

• аутоиммунные процессы (повреждения): постинфарктный синдром Дресслера (1-5%), постперикардиотомный синдром (через 10-14 сут после операции) ( 10 мм), значительный (>20 мм) и очень значительный (компрессия сердца).

При эхоКГ также могут быть выявлены:

• эхонегативное пространство между стенками ЛЖ и оттесненным кзади париетальным листком перикарда; при большом количестве выпота ширина этого пространства достигает 20 мм и более (рис. 5.1а, б);

• гиперкинезия всего контура сердца и межжелудочковой перегородки;

• нарушения движения предсердно-желудочко вых клапанов;

• феномен «плавающего», или «качающегося», сердца при двухмерной эхоКГ.

Рис. 5.1.

Экссу дативный перикардит

. В-режим:

а) парастернальная позиция, длинная ось;

б) апикальная четырехкамерная позиция

Методы КТ и МРТ могут применяться для оценки размера и распространенности выпота, который несколько больший по сравнению с таковым при эхоКГ (рис. 5.2).

Рис. 5.2.

Экссудативный перикардит

. Методмультиспиральной КТ, апикальный срез

Перикардиоцентез проводят при подозрении на наличие гноя в полости, туберкулезном или опухолевом поражении перикарда. Исходом экссудативного перикардита может быть либо рассасывание, либо организация выпота с образованием перикардиальных спаек, сращений, частичной или полной облитерацией сердечной сорочки.При хроническом экссудативном перикардите наиболее эффективным является субтотальная перикардэктомия, выздоровление наступает у большинства оперированных больных.

Тампонада сердца

Возникает вследствие накопления выпота в перикардиальном пространстве и повышения давления в полости перикарда, что приводит к сдавлению сердца и нарушению кровообращения вследствие уменьшения сердечного выброса и системного венозного застоя. Тампонада развивается в течение нескольких минут при разрыве, травме сердца, чаще развивается постепенно. При быстром накоплении выпота в полости перикарда тампонада может возникнуть при объеме выпота до 200—250 мл, при медленном накоплении — более 1000 мл. Объем жидкости, приводящий к развитию тампонады, находится в прямой зависимости от толщины миокарда и в обратной зависимости от толщины париетального листка перикарда.

Клинические признаки тампонады варьируют от одышки и периферических отеков до циркуляторного коллапса. Ранними проявлениями тампонады являются тахикардия, резко выраженная одышка, отеки, повышение венозного давления с набуханием яремных вен, расширение границ абсолютной и относительной тупости сердца. Возможно снижение АД вплоть до коллапса. При подостром развитии тампонады выявляются признаки правожелудочковой недостаточности с гепатомегалией, асцитом и плевральным выпотом. Аускультативно определяется глухость тонов сердца. Важнейшим признаком тампонады сердца является парадоксальный пульс — значительное (>10 мм рт. ст.) снижение САД при вдохе.

ЭхоКГ позволяет установить точный диагноз путем выявления перикардиального выпота и его локализации. Если объем перикардиального выпота при эхоКГ-исследовании составляет 15— 35 мл, листки перикарда отмечаются отдельно от эпикарда.

Наиболее существенным признаком тампонады сердца при эхоКГ-исследовании является уменьшение диастолического ЛЖ на вдохе (рис. 5.3а, б), а также выраженные дыхательные изменения скорости потока через митральный и трикуспидальный клапаны или дыхательные изменения выброса ЛЖ, выявленные при импульсно-волновой допплерографии.

Рис. 5.3.

Тампонада сердца

: а) М-режим (ПВ — выпот в перикард). Стрелка вверх обозначает начало вдоха, стрелка вниз—начало выдоха; б) В-режим, парастернальная позиция, короткая ось

С помощью допплеровского исследования можно количественно определить кровоток через митральный и трехстворчатый клапаны, ЛА и вены. Дыхательные колебания амплитуды трансмитрального пика Е >25% и транстрикуспидального пика Е >40% дают основание заподозрить наличие тампонады сердца.

Катетеризация полостей сердца исторически была диагностическим стандартом при тампонаде сердца и остается важным диагностическим методом, особенно в случаях недостаточной информативности неинвазивных методов. Катетеризацию правых отделов сердца часто проводят одновременно с перикардиоцентезом для мониторирования удаления выпота.

Констриктивный перикардит

Это наиболее тяжелое заболевание перикарда, развивается чаще всего в результате туберкулезного, ревматического или гнойного воспаления перикарда. При этом после перенесенного острого фибринозного или серозно-фибринозного перикардита возникает облитерация полости перикарда с образованием грануляционной ткани, которая образует плотный рубец, иногда с отложением солей кальция, нарушающий наполнение желудочка. К констриктивному (сдавливающему) перикардиту относят случаи:

• циркулярного сжатия миокарда утолщенным склерозированным и неподатливым перикардом;

• хронического значительного выпота в полость перикарда, сдавливающего миокард;

• сдавления рубцами или обызвествленными участками определенных отделов сердца, его коронарных и магистральных сосудов с нарушением гемодинамики.

Констриктивный перикардит трудно диагностировать. Клинический диагноз зависит от выявления повышенного венозного давления у пациента, у которого может не быть других клинических проявлений болезни сердца. При значительной констрикции выявляют признаки застойной СН, включая отеки, асцит, анасарку, застой в печени, спленомегалию, снижение толерантности к физическим нагрузкам, кахексию. Часто отмечают признаки выраженного хронического системного венозного застоя, обусловленного небольшим минутным объемом сердца: набухание и пульсация яремных вен, артериальная гипотензия с низким пульсовым давлением. Симптомы прогрессируют и не поддаются консервативной медикаментозной терапии.

На ЭКГ могут определяться снижение амплитуды комплекса QRS, уменьшение амплитуды или инверсия зубца Т, фибрилляция предсердий, AV-блокада, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

При рентгенологическом исследовании можно выявить уменьшение сердечной пульсации («тихое» сердце), кальцификацию перикарда («панцирное» сердце), плевральный выпот.

При эхоКГ-исследовании выявляется утолщение перикарда и его кальцификация, прекардиальные сращения, а также непрямые признаки констрикции: увеличение левого и правого предсердий при неизмененной конфигурации желудочков и систолической функции, раннее парадоксальное движение межжелудочковой перегородки — в сторону ЛЖ на вдохе и в сторону ПЖ на выдохе вследствие изменений размера желудочка во время дыхания, уплощение задней стенки ЛЖ вследствие ограниченного диастолического наполнения (рис. 5.4).

Рис. 5.4.

Констриктивный перикардит

. М-режим

При допплеровской эхоКГ отмечается ограничение наполнения ЛЖ и ПЖ, при оценке трансклапанных ЛУ потоков различия в уровне наполнения на вдохе и выдохе превышают 25%.

КТ грудной клетки и/или МРТ более достоверно помогают установить диагноз при выявлении перикардиального уплотнения: определяют утолщение и кальцификацию перикарда, сужение ЛУ борозд, застой в полых венах, увеличение предсердий.

Для подтверждения диагноза проводят перикардиоцентез и катетеризацию сердца. При катетеризации сердца выявляют характерные изменения: повышение ЦВД, нерасширенные и нормально сокращающиеся ПЖ и ЛЖ и почти полное выравнивание в них конечно-диастолического давления.

При ангиографии определяют уменьшение размеров ПЖ и ЛЖ, увеличение размеров правого и левого предсердий.

Лечение и профилактика

В соответствии с протоколом оказания медицинской помощи больным с острым перикардитом, хроническим констриктивным перикардитом (приказ МЗ Украины № 436 от 03.07.2006 г.) в перечень медицинских услуг обязательного ассортимента входит этиопатогенетическое лечение основного заболевания: применение антибиотиков, НПВП, ГКС, проведение перикардиоцентеза при значительном количестве выпота и оперативного лечения при констриктивном перикардите.

Больных с острым перикардитом следует госпитализировать для определения этиологии, динамической оценки эффективности лечения и исключения тампонады сердца.

Снижение частоты развития перикардита при пневмонии и других инфекционных заболеваниях достигнуто благодаря широкому применению антибиотиков, имеющих решающее значение в профилактике отдельных видов перикардита. Специфический перикардит при различных инфекционных заболеваниях лечат антибиотиками после определения чувствительности выделенных возбудителей. Если этиология перикардита не выяснена, от антибактериальной терапии следует воздержаться, учитывая возрастающее количество неинфекционных форм, обусловленных сенсибилизацией организма.

При неспецифическом бактериальном перикардите применяют бензилпенициллин или его полусинтетические производные, иногда сочетанно с аминогликозидами (гентамицин, канамицин, амикацин, стрептомицин). При непереносимости пенициллина назначают цефалоспорины.

При инфекционном перикардите к неспецифическому лечению прибегают даже при эффективности антибиотикотерапии, поскольку этиотропная противомикробная терапия не оказывает непосредственного влияния на экссудативный и пролиферативный компоненты воспалительного процесса.

Основой терапии острого перикардита является применение НПВП в течение нескольких дней или недель до исчезновения перикардиального выпота. У больных пожилого возраста не следует применять индометацин, поскольку препарат снижает кровоток в коронарных артериях. Согласно Европейским рекомендациям по лечению перикардита (2004) предпочтительным препаратом является ибупрофен, который благоприятно влияет на коронарный кровоток и обладает широким диапазоном терапевтических доз. Начальная доза составляет 300—800 мг каждые 6—8 ч, такое лечение можно назначать в течение нескольких недель до резорбции перикардиального выпота. При необходимости назначают гастропротекторные средства для профилактики НПВП-ассоциированной гастропатии.

Для лечения острого перикардита и профилактики его осложнений можно назначать колхицин по 0,5 мг 2 раза в сутки (как в качестве монотерапии, так и в дополнение к лечению НПВП).

При аллергических и аутоиммунных формах перикардита неспецифическая противовоспалительная терапия играет ведущую роль.

Системное применение ГКС показано лишь при заболеваниях соединительной ткани, аутоиммунных процессах или уремии. Высокоэффективно внутриперикардиальное введение ГКС для избежания развития системных побочных эффектов.

Преднизолон в низких дозах (10—15 мг) применяют также при перикардите аутоиммунной этиологии у больных с ИМ или после оперативных вмешательств на сердце. Высокая эффективность терапии ГКС хотя и позволяет предположить аутоиммунную природу перикардита, однако не исключает его инфекционного генеза.

Тампонаду сердца умеренной степени тяжести в некоторых случаях можно лечить консервативно, назначая мочегонные средства с одновременной терапией основного заболевания. Диуретики уменьшают выраженность симптомов застоя. При фибрилляции предсердий назначают антиаритмические препараты.

Повышенное ЦВД в большинстве случаев требует удаления жидкости из перикарда. Перикардиальный выпот может быть удален с помощью пункции (перикардиоцентез) или других хирургических методик (подмечевидная перикардиостомия, торакоскопическая перикардиостомия, торакотомия). Наиболее острые формы тампонады сердца типа гемоперикарда, обусловленного расслоением аорты, проникающей травмы сердца или разрыва стенки сердца при остром ИМ требуют немедленного хирургического вмешательства.

Перикардиоцентез эффективен при большинстве подострых форм тампонады, например обусловленных идиопатическим или вирусным острым перикардитом, ревматизмом, диализом и новообразованием. Торакоскопию и торакотомию обычно применяют у пациентов с рецидивирующей тампонадой сердца, которые подверглись вначале перикардиоцентезу или подмечевидной перикардиостомии, обычно при опухолях.

Показаниями для перикардиоцентеза являются тампонада сердца, экссудат более 20 мм в диастолу по данным эхоКГ, подозрение на туберкулезный или гнойный выпот. Клиническое улучшение обычно наступает после аспирации 100—200 мл жидкости.

Перикардиоцентез противопоказан при диссекции аорты, а также в ситуациях, когда диагноз может быть установлен другим методом или выпот небольшой и разрешается после противовоспалительного лечения. Относительные противопоказания включают некорригированную коагулопатию, одновременное проведение терапии антикоагулянтами, тромбоцитопению ( >

Инфекционный перикардит

Инфекционный перикардит – заболевание или клинический синдром при других заболеваниях, в основе которых лежит воспалительный процесс околосердечной сумки. Раз воспалительный процесс, на все 100 связан с сезонной метеозависимостью или сезонозависимостью . требует в прогнозировании, диагностике, лечении и профилактике адекватных мероприятий, когда капризы погоды меньше отражаются на здоровье.

Перикард и природа инфекционного перикардита

Околосердечная сумка или перикард состоит  из соединительнотканных внутреннего и наружного листков с щелевидной полостью между ними, содержащей в физиологических условиях около 20-30 мл серозной жидкости. Она выполняет опорную функцию для сердца и создает благоприятные условия для его биомеханики.

В основе инфекционного перикардита лежит инфекционное воспаление, среди возбудителей которого вирусы, бактерии, грибы, паразиты.

Почти в половине случаев инфекционный перикардит имеет вирусную природу и, как правило, четко связан с сезонными вспышками соответствующих инфекций. С эпидемическим распространением ВИЧ-инфекции одним из частых вариантов вирусного перикардита стал цитомегаловирусный перикардит.

Среди бактериальных перикардитов наиболее частым возбудителем является

S. aureus. Он же – основная причина гнойного перикардита. Реже бактериальный перикардит обусловлен Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Propionibacterium acnes, S. pyogenes, S. Pneumonia. Бактериальным эндокардитам предшествуют снижение иммунитета и интоксикации при опухолевых, системных воспалительных, тяжелых метаболических заболеваниях, в том числе в результате иммуносупрессивной и цитостатической терапии, хирургические вмешательства на сердце, травмы грудной клети, др.

Перикардиты другой этиологии встречаются реже.

Клиническая картина инфекционного перикардита

Вирусный перикардит обычно протекает остро. Его развитию могут предшествовать вирусные риниты, фарингиты, менингиты, герпетические высыпания, миалгии, др.

При сухом перикардите ведущая жалоба – давящая боль в области сердца с возможной иррадиацией в области спины, плечевого пояса, шеи, др. Боль может усиливаться при глубоком дыхании, кашле,  поэтому требует дифференциальной диагностики с плевритом. Боль с развитием перикардита нарастает постепенно, связана с актом дыхания, движениями, положением тела, отличается монотонностью, не снимается нитроглицерином и ослабевает при приеме нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков. Аускультативно выслушивается одно-, двух-, трехкомпонентный высокочастотный шум трения перикарда в области абсолютной тупости сердца. Шум плохо проводится.

Изменения на ЭКГ возникают при вовлечении в воспалительный процесс приэпикардиального миокарда: повышение сегмента ST во II–III стандартных и V2–V6 отведениях с реципрокным снижением в aVR и V1 отведениях. Возможно снижение сегмента PR в отведениях II, III, aVF и V5–6V. При благоприятном течении процесса описанные изменения подвергаются обратному развитию спустя неделю с последующей инверсией зубца T в большинстве отведений, которые такими могут оставаться достаточно длительное время.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны: лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного протеина, др. белков активной фазы, ускорение СОЭ, повышенный уровень С- реактивного белка, a2- и g-глобулинов, др.

При экссудативном перикардите до накопления большого объема выпота в полости перикарда клиническая картина может быть подобной описанной. В последующем начинают преобладать признаки, связанные с увеличением объема полости перикарда. Скорость и особенности развития этих признаков определяются многими факторами, в том числе скоростью наполнения жидкости в полости перикарда. Если экссудативный перикардит является дальнейшим развитием сухого, болевой синдром имеет тенденцию к снижению. Важный признак экссудативного перикардита – прогрессирующая одышка, нарастающая с накоплением жидкости в полости перикарда. Степень одышки изменяется с изменением положения пациента и, например, может уменьшаться в положении сидя с наклоном вперед. При давлении перикарда, наполненного жидкостью, на трахею и бронхи возникает «лающий» кашель.

При значительном объеме жидкости в перикарде границы абсолютной сердечной тупости и всего сердца увеличиваются. У некоторых пациентов возможно притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание в области нижнего угла левой лопатки (симптом Эварта). Тоны сердца четкие вне зависимости от объема внутриперикардиальной жидкости. Шум трения перикарда при изменении положения тела может изменяться, но в большинстве случаев полностью не исчезает.

ЭКГ при малом объеме жидкости в полости перикарда подобна таковой при сухом перикардите. При ее накоплении дополнительно наблюдается снижение вольтажа комплекса QRS, возможно развитие феномена  электрической альтернации (чередование комплексов QRS разной амплитуды).

При значительном выпоте в полость перикарда рентгенологически сердечная тень приобретает конфигурацию «бутыля с водой», а пульсация контура сердечной тени ослабевает при сохраненной пульсации аорты.

Важным методом диагностики экссудативного перикардита является эхокардиография, позволяющая выявить диастолическое расхождение листков перикарда. По  его степени оценивается объем накопленной жидкости в полости перикарда: малый (расхождение листков перикарда до 10 мм); умеренный (от?10 мм); большой (от 20 мм); очень большой (от 20 мм).

При значительном накоплении жидкости в полости перикарда возможна тампонада сердца. При этом имеют место также одышка без признаков застоя в легких, тахикардия,  парадоксальный пульс, ортопное, набухание шейных вен, увеличение печени.

ЭхоКГ-признаки тампонады сердца: диастолический коллапс передней стенки правого желудочка, коллапс правого и левого предсердий и редко – левого желудочка, увеличение диастолической толщины стенки левого желудочка («псевдогипертрофия»), дилатация нижней полой вены вне спадения на вдохе, свободное движение сердца в полости перикарда. Могут также наблюдаться псевдопролапс митрального клапана, псевдосистолическое движение митрального клапана кпереди, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, мезосистолическое закрытие аортального клапана. При доплеровском исследовании регистрируется нарастание кровотока через трикуспидальный и уменьшение через митральный клапаны во время вдоха с обратным соотношением при выдохе; снижение систолического и диастолического кровотока в системных венах при выдохе с увеличением обратного кровотока при сокращении предсердий; большие дыхательные колебания кровотока в митральном и трикуспидальном клапанах.

Крайне редко развивается сдавливающий (констриктивный) перикардит, нарушающий насосную функцию сердца. Обращают внимание  утомляемость, набухание вен шеи, артериальная гипотензия, одышка, вздутие живота, гепатомегалия, асцит еще до развития отеков. При аускультации может выслушиваться «перикард-тон» из-за периодического внезапного прекращения наполнения желудочков. ЭКГ – возможны снижение вольтажа QRS, генерализованная инверсия или уплощение зубца Т, фибрилляция предсердий, разного уровня и тяжести блокады сердца, иногда даже псевдоинфарктные изменения.

На ЭхоКГ. утолщение и кальцификация стенок перикарда, непрямые признаки констрикции с увеличением размеров  предсердий при нормальной конфигурации и сохраненной систолической функции желудочков, раннее парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, расширение нижней полой вены и печеночных вен с ограниченными дыхательными колебаниями.

Гнойный перикардит отличается острым фульминантным течением с гектической лихорадкой и характеризуется высокой (до половины случаев) летальностью даже при адекватном лечении. Классические признаки острого перикардита отмечаются менее чем в половине случаев, но тампонада сердца развивается весьма часто – до. случаев.

Бактериальный перикардит является прямым показанием для чрескожного перикардиоцентеза с патоморфологическим и культуральным исследованием полученных образцов. Этими методами, в частности выявляется и туберкулезный перикардит при обнаружении M. tuberculosis в перикардиальной жидкости или ткани и/или казеозных гранулем. Перикардит при внесердечном туберкулезе весьма вероятно имеет туберкулезную этиологию.

Грибковый эндокардит наиболее вероятен у пациентов с иммунологическим дефицитом или в условиях эндемической грибковой инфекции. Диагноз верифицируется при обнаружении возбудителей в перикардиальной жидкости или ткани при биопсии, культуральном исследовании и при выявлении антигрибковых антител в сыворотке крови.

Клиническая классификация инфекционных перикардитов

а) по этиологии

• туберкулезный
• другой бактериальный. неспецифический (стрептококковый, стафилококковый. пиоперикардит, пневмококковый, менингококковый, вызванный анаэробной инфекцией, кишечной палочкой и другой грамотрицательной флорой) и специфический (при брюшном тифе, возвратном тифе, дизентерии, холере, чуме, сибирской язве, бруцеллезе, туляремии, сифилисе, гонорее)
• вирусный (аденовирусы, вирусы гриппа, инфекционного мононуклеоза‚ Коксаки, ВИЧ, вирус гепатита)
• риккетсиозный (при сыпном тифе, лихорадке Q)
• хламидийный (при орнитозе, урогенитальной патологии)
• микоплазменный (на фоне ОРЗ, пневмонии)
• грибковый (на фоне кандидоза, актиномикоза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза и др.)
• вызванный простейшими (малярийный, амебный)

б) по течению, характеру экссудата или продуктивного процесса

• острый: сухой (фибринозный);  выпотной (экссудативный) с тампонадой или без тампонады сердца; пиоперикардит (с гнойным или гнилостным выпотом) с тампонадой или без тампонады сердца
• хронический: выпотной (экссудативный); адгезивный (слипчивый), в  том числе с интраперикардиальными сращениями и сдавливающий (констриктивный).

Лечение и профилактика

В лечении и профилактике, прежде всего, адекватные вмешательства в образ жизни —  физическую активность, питание, снаряжение или одежду. Все должно отвечать сезону и состоянию здоровья. Физическая активность по уровню здоровья. Питание облегченное, но разнообразное. Одежда сухая, защищающая от переохлаждения.

Острый сухой перикардит лечится нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) с учетом показаний и противопоказаний в стандартных дозах. Приоритет отдается селективным и специфическим ингибиторам циклооксигеназы-2. Эти препараты могут назначаться в срок до 3 недель в соответствии с изменениями клинической картины перикардита.

При неэффективности НПВС после уточнения этиологии перикардита назначают глюкокортикостероиды (ГКС) в эквиваленте преднизолона в дозе до 1,5 мг/кг/сут на неделю дней с последующим снижением по 2,5 мг каждые последующие сутки до отмены общей продолжительностью не более 3 мес. Эффективным является внутриперикардиальное введение ГКС.

При вирусном перикардите в редких случаях могут потребоваться противовирусные и иммуномодулирующие препараты.

Гнойный перикардит требует дренирования полости перикарда с местными промываниями и противомикробной терапией (цефалоспорины, фторхинолоны, гликопептиды, аминогликозиды, в т.ч. в комбинациях). При выделении возбудителя и определении его чувствительности противомикробная схема терапии уточняется. Она проводится до полного купирования признаков воспаления, в том числе это касается нормализации лейкоцитарных реакций и белков острой фазы крови.

При плотных спайках, локализованном выпоте, прогрессирующей констрикции сердца, персистирующей инфекции требуется перикардэктомия. При туберкулезном перикардите используются стандартные для инфекции препараты в принятых схемах: изониазид, рифампицин, пиразинмаид, этамбутол, стрептомицин. Результаты терапии улучшаются при дополнении к антбиотикам ГКС.

При грибковом перикардите требуются противогрибковые препараты (флуконазол, кетаконазол, итраконазол, амфотерицин В, липосомальная форма амфотерицина В, липидный комплекс), в том числе с дополнением НПВС или ГКС.

При гистоплазмозном перикардите ограничиваются НПВС, при нокардиозе используют сульфониламиды, при актиномикозе. комбинацию из трех антибиотиков.

При остром вирусном перикардите прогноз благоприятный, при констриктивном. пятилетняя выживаемость составляет порядка 50-60%.

При антибиотикотерапии не забывайте об опасности антибиотик-ассоциированной диареи.

Перикардит

Этиология перикардита

инфекция (вирусы, бактерии, риккетсии, грибы, простейшие), ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, инфаркт миокарда, уремия, травма, в том числе операционная, ионизирую­щая радиация, опухоли и гемобластозы, паразитарные инвазии; для некоторых перикардитов причины их воз­никновения не установлены (идиопатические).

Патогенез перикардита

— часто аллергический или аутоим­мунный, при инфекционном перикардите инфекция мо­жет быть пусковым механизмом; не исключается и пря­мое повреждение оболочек сердца бактериальным или другими агентами.

Симптомы, течение перикардита

определяются основ­ным заболеванием и характером выпота, его количест­вом (сухой, выпотной перикардит) и темпом накопле­ния. Начальные симптомы: недомогание, повышение температуры тела, загрудинные или прекардиальные боли, нередко связанные с фазами дыхания, а иногда напоминающие стенокардию. Часто выслушивается шум трения перикарда различной интенсивности и распространенности. Накопление экссудата сопровождается исчезновением прекардиальных болей и шума трения перикарда, появлением одышки, цианоза, набу­ханием шейных вен, ослаблением сердечного толчка, расширением сердечной тупости, однако при умеренном количестве выпота сердечная недостаточность обычно выражена умеренно. Вследствие снижения диастолического наполнения уменьшается ударный объем серд­ца, тоны сердца становятся глухими, пульс малым и час­тым, нередко парадоксальным (падение наполнения и напряжения пульса во время вдоха). При констриктивном (сдавливающем) перикардите в результате деформирующих сращений в области предсердий нередко возни­кает мерцательная аритмия или трепетание предсердий; в начале диастолы выслушивается громкий перикард-тон. При быстром накоплении экссудата может развить­ся тампонада сердца с цианозом, тахикардией, ослабле­нием пульса, мучительными приступами одышки, иногда с потерей сознания, быстро нарастающим венозным застоем. При констриктивном перикардите с прог­рессирующим Рубцовым сдавлением сердца нарастает нарушение кровообращения в печени и в системе во­ротной вены. Обнаруживаются высокое центральное венозное давление, портальная гипертензия, асцит (псевдоцирроз Пика), появляются периферические оте­ки; ортопноэ, как правило, отсутствует. Распростра­нение воспалительного процесса на ткани средостения и плевру ведет к медиастиноперикардиту или плеври­ту, при переходе воспаления с эпикарда на миокард (поверхностные слои) развивается миоперикардит.

На ЭКГ в первые дни болезни отмечается конкордантный подъем сегмента ST в стандартных и грудных отведениях, в последующем сегмент ST смещается к изоэлектрической линии, зубец Т уплощается или подвер­гается инверсии; при значительном скоплении выпота уменьшается вольтаж комплекса QRS. При рентгеноло­гическом исследовании обнаруживается увеличение поперечника сердца и трапециевидная конфигурация сердечной тени с ослаблением пульсации сердечного контура. При длительном течении перикардита наблю­дается кальцификация перикарда (панцирное серд­це). Надежным методом выявления перикардиального выпота служит эхокардиография, для диагностики ис­пользуются также яремная флебография и фонокардиография. Дифференциальный диагноз проводят с на­чальным периодом острого инфаркта миокарда и ост­рым миокардитом.

Лечение перикардита

При аллергической или инфекционно-аллергической природе перикардита применяют кортикостероидные препараты (преднизолон по 20—30 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства в следующих суточных дозах: ацетилсалициловая кисло­та по 3—4 г, реопирин по 3—4 таблетки, ибупрофен (бруфен) по 0,8—1,2 г, индометацин по 75— 150 мг. При инфекционных и пиогенных перикардитах (стафилокок­ковых, пневмококковых и др.) применяют антибиоти­ки в соответствии с установленным или предполагае­мым возбудителем (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины и др.). При паразитарных перикардитах назначают противопаразитарные средства. В случае угрозы тампонады сердца производят лечебную пунк­цию перикарда. При застойных явлениях применяют мочегонные средства — фуросемид (лазикс) внутрь или в/м 40 мг и более, гипотиазид по 50—100 мг внутрь и и др. Резкое повышение центрального венозного давле­ния является показанием к кровопусканию (до 400 мл). Хирургическое лечение (перикардэктомия) применяется при констриктивном перикардите в случае значитель­ного нарушения кровообращения и при гнойном пери­кардите.