Дыхательная аппаратура на скорой помощи

Пациенты с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) составляют существенную долю в структуре обращений за скорой медицинской помощью, большинство таких вызовов завершается госпитализацией. У части больных данной группы имеются показания к проведению экстренной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Однако многие аспекты выполнения догоспитальной респираторной поддержки до настоящего времени остаются плохо изученными.

Данный обзор литературы дает представление о частоте и исходах вызовов бригад скорой помощи к пациентам с ОДН в разных странах; ближайших и отдаленных результатах их лечения; частоте и особенностях применения ИВЛ, а также рассматривает некоторые современные тенденции в оказании экстренной респираторной поддержки на догоспитальном этапе.

К настоящему времени многие аспекты проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на догоспитальном этапе у пациентов с острой дыхательной недостаточностью (ОДН) остаются малоизученными. Число публикаций на данную тему в доступных источниках явно недостаточное, при этом большая часть имеющихся статей посвящена либо частным, либо второстепенным вопросам указанной проблемы. Это обстоятельство затрудняет изучение и сопоставление данных по многим направлениям применения экстренной ИВЛ у больных с ОДН различных стран. Однако знакомство даже с ограниченным количеством публикаций по затронутой теме дает представление о масштабах и актуальности данной проблемы.

Возникновение у пациента жалоб, характерных для синдрома острой дыхательной недостаточности, является достаточно частым поводом для вызова скорой помощи. В общей структуре обращений в экстренные медицинские службы Дании жалобы на внезапное затруднение дыхания составляют 7,3 %. После исключения из общего числа обратившихся за помощью пострадавших с травмами, среди основных причин ухудшения состояния отмечены кардиогенный отек легких, острая инфекция нижних дыхательных путей, а также тяжелые обострение ХОБЛ и приступы бронхиальной астмы.

По данным других американских источников, ОДН наиболее часто диагностируется у пациентов скорой помощи, имеющих заболевания или травмы центральной нервной системы, ухудшение течения бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), при тяжелых формах пневмонии, острых отравлениях, а также у пациентов с недостаточностью кровообращения.

Статистические данные свидетельствуют, что в США среди пациентов старшей возрастной группы ОДН стоит на втором месте среди всех причин для экстренной госпитализации. Кроме того, отмечено, что у пожилых больных, поступивших в больницу с ОДН, вероятность благополучного завершения лечения и выписки домой в четыре раза ниже, чем у лиц, направленных в стационар в связи с онкологическим заболеванием или с патологией сердца.

При оказании экстренной помощи пациентам с ОДН особую роль играет бригада скорой медицинской помощи. Руководитель бригады, прибыв на вызов, осуществляет первичный осмотр больного, устанавливает предположительную причину развития данного синдрома и начинает интенсивное лечение, при наличии показаний включая в него ИВЛ. Действия или бездействие бригады могут оказать решающее влияние на ближайший и отдаленный прогноз заболевания у больного с ОДН.

Например, согласно недавним исследованиям, раннее применение ИВЛ в режиме СРАР не только значительно снижает риск медицинской эвакуации при кардиогенном отеке легких, но и повышает ближайший прогноз у данных пациентов. Также показано, что в случае обслуживания больного бригадой, возглавляемой врачом (умеющим выполнять интубацию трахеи и проводить ИВЛ), достоверно повышается вероятность сохранения жизни у больного в ближайшие 30 и 90 дней, а также через 1 и 2 года после эпизода ОДН.

Интересные данные были недавно опубликованы M. E. Prekker и соавт.. Анализу были подвергнуты результаты лечения почти 20 тысяч больных, обратившихся в экстренные службы одного из регионов США в связи с дыхательным дискомфортом. На долю этих пациентов пришелся каждый восьмой вызов скорой помощи (при обработке материала из базы данных были предварительно исключены пострадавшие травматологического профиля и лица, находившиеся в состоянии клинической смерти).

Более половины больных с явлениями ОДН (54%) были госпитализированы, причем процент госпитализированных оказался выше у бригад, состоящих из медиков с высокой профессиональной подготовкой. Около 13% пациентов из данной выборки на момент первичного осмотра находились в состоянии, представляющим непосредственную угрозу для жизни. Из них 66% больным силами прибывшей бригады была выполнена интубация трахеи и перевод на ИВЛ.

После эвакуации в стационар, третья часть от всех пациентов с ОДН проходила лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В этой группе каждый второй длительно находился на ИВЛ. Из общего числа больных, госпитализированных с ОДН, во время стационарного лечения умерли 10%, летальность была еще выше среди пациентов, помещенных по тяжести состояния в ОРИТ (13%), а также среди тех из них, кто получал ИВЛ (23%). После выписки из стационаров около 13% больных с последствиями перенесенного эпизода ОДН были вынуждены продолжать лечение в учреждениях сестринского ухода.

В 2014 и 2016 гг. нами были опубликованы результаты исследований, касающихся ситуации с оказанием респираторной поддержки пациентам с ОДН в Санкт-Петербурге. По полученным данным, в ИВЛ нуждался каждый пятнадцатый пациент, обслуженный анестезиолого-реанимационными бригадами СПб.

Ретроспективному анализу были подвергнуты карты вызовов бригад к данным пациентам. Как оказалось, после исключения случаев, когда ИВЛ проводилась в составе сердечно-лёгочной реанимации (СЛР), среди причин формирования синдрома ОДН с большим отрывом лидировали заболевания и патологические состояния, связанные с острым нарушением мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмой, а также осложнения заболеваний сердечно-сосудистой системы; затем следовали тяжелые пневмонии и острые отравления.

Врачами анестезиолого-реанимационных бригад СПб всем пациентам, нуждавшимся в ИВЛ, выполняли интубацию трахеи. У 86% больных для респираторной поддержки использовался штатный аппарат ИВЛ, в остальных случаях (в основном при проведении СЛР) применялся мешок Амбу. Средняя продолжительность проводимой респираторной поддержки (от момента интубации трахеи и до передачи пациента реаниматологу ОРИТ) составила около 68 минут. Как видно, в целом ситуация с догоспитальным проведением ИВЛ в России сопоставима с США и некоторыми европейскими странами.

Представляется, что приведенные выше данные достаточно наглядно отражают серьезность прогноза для пациентов с данным синдромом и высокую социальную значимость проблемы оказания экстренной помощи больным с ОДН.

За последние полтора-два десятилетия произошли определенные качественные сдвиги в области респираторной поддержки пациентов с ОДН на догоспитальном этапе. Представляется, что в основном они обусловлены следующими процессами:

• прогрессом в научных знаниях, относящихся к респираторной медицине и респираторной поддержке;
• расширением функциональных возможностей у современных аппаратов транспортной ИВЛ (больший выбор режимов и параметров ИВЛ);
• созданием новых устройств и инструментов для обеспечения проходимости дыхательных путей;
• появлением современных средств мониторирования состояния больного в условиях скорой помощи.

Сочетание перечисленных выше факторов на догоспитальном этапе создает предпосылки для оптимизации и индивидуализации проводимой ИВЛ у нуждающихся пациентов, а также способствует повышению безопасности ее применения.

Однако к настоящему времени решены далеко не все проблемы, связанные с проведением респираторной поддержкой у больных с ОДН. Так, например, сравнительно недавно международная группа экспертов в области догоспитальной экстренной медицины отнесла вопрос об обеспечении проходимости дыхательных путей у пациентов с ОДН к числу пяти наиболее неотложных задач, стоящих перед службой скорой помощи. Эксперты считают, что отсутствие решений по данным вопросам оказывает особо выраженное негативное влияние на качество экстренной догоспитальной медицинской помощи.

Тем не менее последние полтора десятилетия ознаменовались и очевидными позитивными сдвигами в области респираторной поддержки, проводимой на скорой помощи. Рассмотрим лишь некоторые из них.

Повышение частоты применения неинвазивной ИВЛ в условиях скорой помощи

Во-первых, при соблюдении показаний к применению и рекомендаций по установке воздухопроводящих устройств выполнение нИВЛ сопровождается меньшим числом негативных эффектов и осложнений, тем самым повышается выживаемость пациентов и снижаются сроки их пребывания как в отделениях реанимации (ОРИТ), так и в стационаре.

Во-вторых, возможность выполнения ИВЛ без предварительной интубации трахеи и, тем более, без выполнения трахеостомии, снижает психологической стресс у существенной части медиков скорой помощи. Этот стресс обусловлен их неуверенностью в своих навыках по выполнению данных манипуляций.

В-третьих, интубация трахеи даже у опытных врачей в среднем занимает больше времени и реже приводит к положительному результату, чем применение альтернативных воздухопроводящих устройств при нИВЛ.

В настоящее время в службе скорой медицинской помощи находят применение следующие устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей в процессе нИВЛ: носоротовая маска (используется наиболее часто), ларингеальная маска, а также ларингеальная трубка (комбитьюб) в различных модификациях. Данные устройства нередко уступают эндотрахеальной трубке по степени герметизации дыхательных путей и имеют ряд противопоказаний к использованию. Впрочем, в последние два десятилетия ежегодно появляется от одного до двух новых устройств для обеспечения проходимости и герметичности дыхательных путей во время нИВЛ. Постепенно эти изделия становятся все более удобными в работе, надежными и безопасными.

При проверке навыков интубации среди английских парамедиков экстренной помощи каждая третья-четвертая попытка завершалась неудачей. Надо отметить, что данное исследование проводилось в условиях, оптимальных для выполнения данной манипуляции — в операционной стационара. Авторы публикации не без оснований предполагают, что в ситуации выполнения интубации в повседневных условиях работы скорой помощи процент ошибок будет еще выше.

Такой невысокой частоте успешных интубаций не следует удивляться. Большинство медиков бригад экстренной помощи в Англии выполняют данную манипуляцию не чаще 7 раз в течение года, что, разумеется, недостаточно для сохранения данного навыка. Отсутствие мощных седативных препаратов и миорелаксантов в лекарственных укладках бригад вносит дополнительные сложности при выполнении интубации трахеи. По сути, в реальных условиях относительно благоприятные условия для данной манипуляции возникают лишь у пациентов в глубокой коме или в состоянии клинической смерти.

Оценка у медиков экстренных служб времени, затраченного на интубацию трахеи (52 с), установку ларингеальной маски (47 с), а также частоты удачного завершения манипуляций (71% и 88% соответственно) оказалась не в пользу интубации. Схожие данные были получены в недавнем исследовании, выполненном среди медиков скорой помощи Тегерана. В данной работе к интубации трахеи и установке ларингеальной маски было добавлено применение комбитьюба, при работе с которым затраты времени на его установку (немногим более 5 с) и процент успешных манипуляций (100%) оказались наиболее высокими.

В последние полтора десятилетия произошли принципиальные изменения в техническом уровне и функциональных возможностях аппаратов респираторной поддержки, создаваемых для работы в условиях оказания скорой помощи. Практически ушли в прошлое примитивные приборы на пневмосхемах, в которых медикам бригады был доступен лишь один режим ИВЛ, а регулируемые параметры исчерпывались дыхательным объемом (или давлением на вдохе) и, в лучшем случае, частотой искусственных вдохов. В настоящее время подобные изделия продолжают иногда выпускаться малыми сериями, но находят ограниченное применение лишь при выполнении сердечно-легочной реанимации.

Многие современные аппараты транспортной ИВЛ разрабатываются и выпускаются исходя из представлений о возможностях двух вариантов бригад скорой помощи: бригад, состоящих из медиков, не имеющих специальной подготовки в области ИВЛ, и для специализированных бригад, возглавляемых врачом-анестезиологом или врачом скорой помощи, прошедшим углубленную подготовку в вопросах респираторной поддержки.

Различия в аппаратах заключается в количестве режимов ИВЛ, а также в числе параметров ИВЛ, доступных для регулировки. Как правило, даже наиболее простые аппараты ИВЛ последних лет выпуска имеют не менее двух доступных режимов, один из которых относится к принудительным (CMV с управлением по объему или по давлению), а второй обеспечивает респираторную поддержку у пациента с сохраненными попытками вдохов (например, режимы SIMV, BiLevel, PSV, CPAP или др.). Часть аппаратов простого уровня предоставляют возможность применять в ходе ИВЛ функцию PEEP.

Для облегчения работы медицинского персонала разработчиками аппарата может быть предусмотрена опция автоматической установки параметров ИВЛ исходя из вводимых медиком данных о росте (или массе тела) и половой принадлежности пациента. Также возможно предоставление специальных технических решений, облегчающих проведение ИВЛ во время СЛР (метроном, задающий частоту компрессий грудной клетки и обозначающий интервалы для искусственных вдохов; запуск искусственных вдохов специальной кнопкой и т.д.).

Аппараты ИВЛ, специально разработанные для использования на догоспитальном этапе врачами-анестезиологами, отличает значительно большее количество доступных режимов ИВЛ, которое может достигать 7-8; расширенные возможности регулировки параметров ИВЛ (например, изменение в большом диапазоне соотношения продолжительности времени вдоха и выдоха, установка уровня предельного давления в дыхательных путях, несколько вариантов формы и скорости потока дыхательной смеси на вдохе, изменения чувствительности триггера вдоха и т. д.).

Такие приборы, как правило, обладают высокоинформативным дисплеем, отображающим важные параметры проводимой ИВЛ в цифровом и/или графическом виде. Аппараты экспертного класса обладают многочисленными средствами контроля безопасности проводимой ИВЛ, наиболее совершенные из них — встроенным капнографом, пульсоксиметром.

Наличие перечисленных выше функциональных возможностей аппаратов ИВЛ позволяет врачу проводить респираторную поддержку при очень широком круге заболеваний и патологических состояний, с учетом как индивидуальных анатомических особенностей пациента, так и патофизиологии процессов, лежащих в основе сформировавшейся ОДН. Это особенно ценно при транспортировке пациентов в тяжелом состоянии на значительные расстояния, как в условиях наземного, так и авиационного транспорта.

В последние два десятилетия получили широкое распространение аппараты ИВЛ, оборудованные турбиной для создания потока воздуха, необходимого для обеспечения дыхания пациента. Это позволило значительно повысить автономность работы аппаратов ИВЛ за счет экономии кислорода и решило многие проблемы, связанные, например, с длительной транспортировкой больного. Часть таких аппаратов способна компенсировать утечки кислородно-воздушной смеси из дыхательного контура, сопутствующие выполнению нИВЛ.

В недалеком прошлом отсутствие подобных транспортных аппаратов приводило к значительному ухудшению состояния пациентов из-за резкого снижения качества ИВЛ на этапах эвакуации и не позволяло своевременно переводить нуждающихся пациентов из периферийных больниц в специализированные респираторные центры.

Режим СРАР изначально с успехом использовался при ночной домашней ИВЛ у пациентов, страдающих синдромом сонных апноэ. В последние полтора десятилетия данный режим доказал свою эффективность при оказании скорой помощи больным с кардиогенным отеком легких и тяжелым обострением ХОБЛ.

Применительно к данным пациентам подкупает простота применения режима СРАР: в регулировке нуждаются лишь уровень давления в дыхательных путях; быстрота наступления и выраженность терапевтического эффекта в подавляющем большинстве случаев (снижение дыхательного дискомфорта в течении нескольких минут); хорошая переносимость данного режима пациентами скорой помощи.

Применение на догоспитальном этапе экстракорпоральной мембранной оксигенации

ЭКМО представляет собой современный высокоэффективной метод поддержки пациентов с особо тяжелыми формами ОДН и/или сердечной недостаточности. Применительно к лицам с дыхательной недостаточностью использование ЭКМО показано при временной неэффективности ИВЛ во всех доступных режимах при условии сохранения у пациента реальных шансов на выздоровление через непродолжительный промежуток времени (одна-две недели). Такие ситуации могут возникать, например, при тяжелых формах пневмонии.

При использовании ЭКМО оксигенация крови и удаление углекислого газа происходит в специальных газообменных устройствах, расположенных вне организма пациента. Гепаринизированная кровь поступает в эти газообменники через канюли с большим просветом, введенные в магистральные вены, затем она возвращается обратно. Непрерывное движение крови обеспечивает специальный насос. В процессе выполнения ЭКМО пациенты продолжают получать ИВЛ.

Применение ЭКМО позволяет быстро нормализовать газовый состав крови даже у пациентов с критически тяжелыми формами гипоксемии и гиперкапнии.

После начала серийного выпуска портативных аппаратов транспортной ЭКМО данный метод начал использоваться при эвакуации больных из периферических стационаров в специализированные центры. В нашей стране первая транспортировка пациента, подключенного к транспортному аппарату ЭКМО, была осуществлена в начале 2015 г. силами выездной бригады отделения скорой помощи ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России.

В некоторых странах портативными аппаратами ЭКМО оборудована часть врачебных бригад экстренной медицинской помощи. Члены таких бригад проходят углубленную специальную подготовку, позволяющую начинать проведение ЭКМО уже на месте происшествия.

Нет сомнения в том, что проблема повышения эффективности респираторной поддержки больным с ОДН в скором времени станет одной из наиболее актуальных для служб скорой медицинской помощи. Достижение этой цели потребует значительной исследовательской работы с определением приоритетных направлений по совершенствованию организационной работы данного звена здравоохранения, повышения уровня профессиональной подготовки кадров, внедрению современных технологий в лечебно-диагностический процесс на догоспитальном этапе.

Аппарат ИВЛ транспортный — портативная версия важнейшего реанимационного устройства. Используется для неотложной интенсивной дыхательной терапии непосредственно в автомобиле скорой помощи. Основное предназначение этого вида оборудования состоит в насыщении организма кислородом и поддержании утраченной или нарушенной функции, без которой невозможно сохранение жизни.

Чем быстрее предпринимаются спасательные меры, тем выше шансы человека, попавшего в беду, выжить, сохранить полноценную физиологию, быстро восстановиться после лечения, избежать инвалидности. Если пострадавший находится в состоянии глубокой гипоксии, важна каждая минута, поэтому неотложные процедуры начинают уже в машине скорой.

Для быстрого возобновления и поддержания сбалансированного газообмена у людей с опасными заболеваниями и травмами дыхательных путей применяют мобильный аппарат ИВЛ, практически не уступающий в функциональности установкам принудительной вентиляции, используемым специалистами-реаниматологами в стенах клиники.

Принцип работы портативного устройства ИВЛ состоит в следующем: смесь кислорода и сжатого воздуха от компрессоров и концентраторов подается в легкие, откуда она разносится по крови, тканям и органам. Углекислота выводится из организма. Таким образом, прибор полностью имитирует естественное дыхание.

Мобильные системы ИВЛ поддерживают несколько режимов и могут использоваться для принудительной, вспомогательной либо смешанной вентиляции через интубационную трубку или маску.

Применение в транспорте аппарата ИВЛ способствует нескольким полезным эффектам: обеспечивает минимально необходимый для жизни газообмен, стабилизирует работу легких, повышает оксигенацию, помогает снизить нагрузку, предупредить осложнения гипоксемии, дыхательного ацидоза. Все эти моменты чрезвычайно важны для оказания первичной поддержки пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, поэтому устройствами вентилирования легких обязательно комплектуется специальный транспорт экстренной помощи, медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций.

В обоих режимах есть голосовые подсказки.

Технические характеристики АИНпСП-01/15-«Медпром»:

Аппарат управляемой ИВЛ и оксигенотерапии портативный АИВЛп-2/20-Медпром пневматический

Аппарат предназначен для взрослых и детей от шести лет и старше для проведения искусственной вентиляции легких и ингаляции кислородом и кислородно-воздушной смесью при дыхательной реанимации в условиях специализированного медицинского транспорта различного назначения, на месте происшествия, на дому.

Обеспечивает проведение следующих реанимационных (дыхательных) мероприятий:

Технические характеристики АИВЛп-2/20-Медпром:

Технические характеристики ЭК12Т модели «Альтон-103″М:

Технические характеристики ECG-1003:

Оксиметр – фотоэлектрический прибор, используемый для измерения насыщенности кислородом (оксигенации) гемоглобина в крови – одного из важнейших функциональных показателей в кардиологии.

Для исследования применяют датчик, который обычно крепится к ногтевой фаланге пальца руки или ноги или другим участкам тела с небольшой толщиной (мочке уха, стопе новорожденного).

В основу работы оксиметра заложено световое излучение. Считывание данных осуществляется за счет передачи световых волн через ткани организма человека. Процедура измерения концентрации кислорода в крови безвредна и безболезненна. В норме показатель должен быть выше 95%. У пациентов с отклонениями в работе сердца, врожденными пороками и другими заболеваниями фиксируются заниженные показатели оксигенации.

На рынке медтехники представлены разные варианты устройств для проведения оксиметрии: как одноразовые, прикрепляемые к телу с помощью пластыря, так и применяемые многократно для ведения постоянного мониторинга. Во многих случаях процедуру оксиметрии дополняет пульсометрия, выполняемая с помощью оксипульсометра – устройства, способного регистрировать пульсацию в капиллярах и посылать через них инфракрасные лучи.

Показатель проникновения красного света применяется для оценки насыщенности крови в капиллярах кислородом. Это становится возможным за счёт дифференциальной абсорбции света кровью, обогащенной и бедной кислородом. С каждым ударом пульса наблюдается приток от сердца насыщенной кислородом артериальной крови. Таким образом, с помощью оксиметра можно отдельно оценить концентрацию кислорода (долю связанных с кислородом молекул гемоглобина) в обновленном кровотоке. Существуют также другие методы оксиметрии, применяемые для измерения концентрации кислорода во взятой из организма крови.

После завершения передачи световых импульсов и регистрации показаний результаты измерений частоты пульса и уровня оксигенации в цифровом виде отражаются на дисплее оксиметра.

Тонометр – прибор для измерения артериального давления, применяемый терапевтами, кардиологами и специалистами функциональной диагностики для оценки сердечной деятельности пациента.

Конструкция устройства включает надеваемую на руку манжету, устройство для подачи в манжету воздуха и манометр для выполнения замеров давления в манжете. Некоторые модели тонометров оснащаются регистратором пульса, который определяет частоту пульсации воздуха в манжете.

Механические модели с фонендоскопом постепенно вытесняются электронными устройствами, в которых акустические колебания фиксируют специальные датчики. Электронные тонометры отличаются компактностью, высокой точностью и удобством в использовании.

Наиболее выгодное соотношение функциональности и цены демонстрируют полуавтоматические тонометры. С одной стороны, они дешевле и потребляют меньше энергии, чем автоматические аналоги, а с другой – делают процесс измерения давления проще и удобнее, позволяют измерить пульс.

Тонометры-автоматы имеют сложное внутреннее устройство и являются на сегодняшний день самыми удобными в эксплуатации и точными. В них отсутствует как фонендоскоп, так и груша – все процессы выполняются автоматически. Всё, что требуется от пользователя – закрепить манжету на руке. В последних моделях тонометров предусмотрен ряд вспомогательных функций – прибор способен передавать результаты измерений на компьютер, хранить диагностическую информацию о нескольких пациентах, озвучивать полученные результаты. Новейшие модели тонометров не требуют от пользователя каких-либо специальных навыков. С их помощью можно предупредить развитие гипертонической болезни и даже выявить аритмию. Все эти полезные свойства делают автоматические тонометры наиболее эффективными для самостоятельного домашнего пользования, особенно для пожилых людей.

Существуют также тонометры для оценки давления на лучезапястном суставе, однако из-за малого диаметра лучевой артерии такие устройства дают существенную погрешность, которая может достигать 20-30 единиц и нивелирует диагностическую ценность обследования.

Приобретая тонометры для медицинского учреждения, следует обращать внимание на репутацию фирмы-производителя, заявленную точность измерений, качество и регулируемость манжеты, наличие альтернативных элементов питания, среднюю продолжительность активной службы, период гарантийного обслуживания (должен быть не менее 3 лет).