Аневризма восходящего отдела аорты

Аневризма аорты – расширение ограниченного участка аортальной стенки, напоминающее по форме веретено либо мешкообразное образование, или диффузное увеличение ее просвета более чем в 2 раза по сравнению с неизмененным участком (или нормальным для данного пола и возраста диаметром аорты).

Аорта – это главный непарный артериальный сосуд организма; кровь, обогащенная кислородом и питательными веществами в левом желудочке сердца, транспортируется по аорте ко всем органам и тканям. Аорта имеет сложное строение: по мере удаления от центра к периферии ее ветви дихотомически делятся (раздваиваются) на все более мелкие артерии.

Ввиду непосредственной близости к сердцу в просвете указанного сосуда в норме отмечается высокое артериальное давление (АД) – от 130-140 мм рт. ст. в момент сокращения сердца (систола) до 80-90 мм рт. ст. во время расслабления (диастола). Сохранять целостность аорты в условиях столь высокой нагрузки позволяет особое строение ее стенок, состоящих из 3 основных слоев:

• внутренней эндотелиальной выстилки;
• среднего массивного слоя, выполненного гладкомышечными клетками;
• наружного коллагенового каркаса.

Под влиянием патологических факторов стенка аорты претерпевает структурные изменения, после чего начинает растягиваться под воздействием силы тока крови. По мере разрастания аневризмы утрачивается нормальное строение аортальной стенки, и она превращается в мешок из соединительной ткани, иногда заполненный тромботическими массами.

По имеющимся данным, заболевание развивается у 1,4–8,2% пациентов в возрасте от 50 до 79 лет (мужчины болеют чаще), что соответствует 3 случаям на 100 000 женщин и 117 случаям на 100 000 мужчин. В Российской Федерации в течение последних 30 лет произошел практически 9-кратный прирост заболеваемости аневризмой аорты.

Причины и факторы риска

Основными причинами аневризмы являются заболевания и состояния, способствующие снижению прочности и эластичности сосудистой стенки:

• атеросклероз стенки аорты (по различным данным, от 70 до 90%);
• воспаление аорты (аортит) сифилитического, гигантоклеточного, микотического характера;
• травматическое повреждение;
• врожденные системные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана или Элерса – Данлоса);
• аутоиммунные заболевания (неспецифический аортоартериит);
• ятрогенные причины, обусловленные лечебными манипуляциями (реконструктивные операции на аорте и ее ветвях, катетеризация сердца, аортография).

Факторы риска развития атеросклероза и образования аневризмы:

• мужской пол (частота встречаемости аневризм у мужчин в 2–14 раз выше, чем у женщин);
• курение (при скрининговой диагностике 455 человек в возрасте от 50 до 89 лет в отделении сосудистой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института были выявлено, что 100% пациентов с аневризмами абдоминального отдела аорты имели стаж курения более 25 лет, а в результате Уайтхолльского исследования доказано, что жизнеугрожающие осложнения аневризм у курильщиков возникают в 4 раза чаще, чем у некурящих);
• возраст старше 55 лет;
• отягощенный семейный анамнез;
• длительная артериальная гипертензия (АД выше 140/90 мм рт. ст.);
• гиподинамия;
• избыточная масса тела;
• повышение уровня холестерина крови.

Формы заболевания

В зависимости от патоморфологии выделяют аневризмы:

• ограниченные;
• диффузные.

По локализации патологического процесса вычленяют:

• аневризмы грудного отдела аорты (синуса, восходящей части, дуги, нисходящей части, комбинированные);
• аневризмы брюшного отдела (супраренальные, субренальные без поражения бифуркации аорты, субренальные с поражением бифуркации аорты, тотальные);
• грудобрюшные аневризмы.

По этиологическому фактору аневризмы делятся так:

• приобретенные (невоспалительные, воспалительные);
• врожденные.

Также говорят о расслаивающей аневризме, формирующейся вследствие разрыва внутренней оболочки с последующим ее расслоением и образованием второго ложного канала для кровотока. В зависимости от локализации и протяженности расслоения выделяют 3 типа патологии:

1. Расслоение начинается в восходящей части аорты, продвигается по дуге (50%).
2. Расслоение происходит только в восходящей части аорты (35%).
3. Расслоение начинается в нисходящей части аорты, продвигается вниз (чаще) или вверх (реже) по дуге (15%).

В зависимости от давности процесса расслаивающая аневризма может быть:

• острой (1–2 дня от момента появления дефекта эндотелия);
• подострой (2–4 недели);
• хронической (4–8 недель и более, до нескольких лет).

Симптомы

Клиническая картина аневризмы формируется симптомами, спровоцированными сдавлением соседних органов, поэтому зависит от локализации патологического образования.

Признаки аневризмы дуги, восходящего и нисходящего отделов аорты:

• упорные боли за грудиной с иррадиацией в спину;
• одышка с затрудненным вдохом, шумным свистящим дыханием;
• брадикардия (при сдавлении блуждающего нерва);
• затруднение при глотании;
• возможные неинтенсивные рецидивирующие легочные кровотечения;
• ослабление или полное прекращение пульса (при сдавлении подключичной артерии);
• осиплость голоса (при сдавлении возвратного нерва);
• положительный симптом Оливера – Кардарелли;
• сужение глазной щели (при сдавлении симпатических шейных узлов);
• давящие боли в области желудка, иногда сопровождающиеся отрыжкой, изжогой, рвотой.

Симптомы аневризмы брюшного отдела аорты:

• упорные интенсивные боли в поясничной и эпигастральной областях;
• острая задержка мочи;
• симптоматическое повышение артериального давления;
• расстройства пищеварения (тошнота, рвота, снижение массы тела);
• возможные нарушения движения нижних конечностей;
• пульсирующее плотное образование на уровне пупка или несколько ниже и левее.

Расслаивающая аневризма проявляется следующими внезапно возникающими симптомами:

• резкие нестерпимые боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, не купирующиеся приемом анальгетиков (боль может затихать и усиливаться, что свидетельствует о прогрессировании расслоения, может носить волнообразный характер, постепенно мигрируя по спине, вдоль позвоночника);
• учащение пульса;
• общая слабость.

Аневризма может протекать бессимптомно и диагностироваться только на этапе возникновения расслоения или разрыва.

Диагностика

Основными методами в диагностике аневризмы аорты являются методы, позволяющие визуально подтвердить ее наличие:

• ультразвуковое исследование органов грудной (брюшной) полости;
• мультиспиральная компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенографическое исследование;
• ангиография (аортография).

Лечение

В случае аневризмы небольшого размера рекомендуется динамическое наблюдение с контролем прогрессирования заболевания не реже 1 раза в 6 месяцев. При отсутствии отрицательных изменений назначается фармакотерапия, направленная на снижение АД и купирование нарастания явлений атеросклероза.

Если аневризма имеет большие размеры (диаметр более 4 см) или отмечается тенденция к усилению симптомов заболевания, основной метод лечения при любой ее локализации – оперативное вмешательство. В данном случае пораженный участок сосуда заменяется синтетическим протезом. Операция проводится тремя способами:

• эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод с использованием внутрисосудистого протеза (стент-графта);
• открытое протезирование;
• гибридное вмешательство.

Выбор оперативного доступа производится лечащим врачом на основании тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии и индивидуальных особенностей пациента.

Операции на восходящем отделе и дуге аорты, как правило, осуществляются в условиях искусственного кровообращения и управляемой гипотермии.

После хирургического вмешательства необходима реабилитация (от 1 недели до 1-1,5 месяцев).

Возможные осложнения и последствия

Возможные осложнения нелеченной аневризмы аорты:

• формирование аортального порока;
• острая (хроническая) сердечная недостаточность;
• тромбирование аневризматического мешка с последующим попаданием тромботических масс в системный кровоток и острыми тромбозами различных органов.

Основным осложнением аневризм любой локализации является их расслоение с последующим возможным разрывом (летальность – 90%). При разрыве аневризмы происходит массивное кровотечение в органы дыхательной системы (бронхи, трахею), плевральную полость, сердечную сумку, пищевод, крупные кровеносные сосуды, расположенные в грудной полости, в результате чего развиваются острая кровопотеря, шок.

Заподозрить разрыв аневризмы можно при следующих симптомах:

• внезапная «кинжальная» боль в животе, груди или межлопаточном пространстве;
• бледность кожных покровов;
• сухость во рту, резкая жажда;
• холодный липкий пот;
• головокружение;
• стремительное падение АД, вплоть до полного отсутствия на периферических артериях;
• тахикардия;
• одышка.

Разрыв аневризмы в брюшную полость в большинстве случаев сопровождается мгновенной гибелью больного. При других локализациях разрыва ввиду тромбирования дефекта стенки аорты зачастую наступает период стабилизации. Его продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких недель, но неизбежно заканчивается повторным разрывом аневризмы и смертью.

При хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы отмечается высокая послеоперационная летальность (50–70%), что обусловлено технической сложностью операции и тяжелым состоянием пациентов.

Прогноз

По сводной статистике ряда авторов, через 3 года после постановки диагноза от осложнений умирает до 40% больных, через 5 лет – больше 50%. В настоящее время осложнения аневризмы занимают 10-е место среди лидирующих причин смерти в Западной Европе и Северной Америке.

Тем не менее прогноз благоприятен при условии постоянного динамического наблюдения и своевременного хирургического лечения в случае необходимости.

Согласно статистическим данным:

• выживаемость при плановых операциях составляет 95-100%;
• выживаемость при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу разрыва аневризмы – 30-50%;
• 5-летняя выживаемость среди оперированных пациентов – 80%;
• 5-летняя выживаемость среди неоперированных пациентов – 5-10%.

Профилактика

Профилактические меры, позволяющие предотвратить появление аневризмы аорты:

• контроль уровня холестерина в крови;
• контроль АД, а также систематический (возможно, пожизненный) прием гипотензивных препаратов;
• отказ от курения;
• снижение массы тела;
• адекватный режим физической активности.

Видео с YouTube по теме статьи:

К сожалению поднимаю тему…

Муж месяц назад почувствовал себя очень плохо. Так плохо, что согласился сходить на прием к терапевту. На приеме сделали сразу же ЭКГ. Норма. Записали на прием к кардиологу (муж на учете так и не стоял…). Кардиолог отправил на ЭХО-КГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ (перепечатываю с карточки):

от 23.04.2012г.

Трикуспидальный клапан — не изменен

НПВ — не расширена

Полость перикарда — не расширена

Аневризма увеличилась (с последнего обследования) на 5 мм…

Муж смотрит на все оптимистично… Курить не бросает (курит до двух пачек сигарет в день, будь они не ладны…), режим труда и отдыха не соблюдает…

Муж на консультацию сосудистого хирурга смотрит скептически. Ранее на консультации специалист сказал, цитирую, “Что ты ко мне приперся?” Надеюсь, что специалист будет на приеме другой…

Этология

Так что такое аневризма аорты? Высокое артериальное давление, негативно сказывается на состоянии сосудов, а если у пациента повышенный уровень холестерина, это создает дополнительный риск развития патологии. С одной стороны холестериновая бляшка закупоривает естественные протоки, и поражает стенку аорты, делая ее менее эластичной и рыхлой, с другой высокое артериальное давление агрессивно воздействует на сосудистую стенку, что в итоге приводит к выпячиванию. Чем больше выпуклость, тем выше вероятность, что произойдет разрыв аневризмы.

При аневризме аорты причины увеличивающие вероятность развития патологии, делятся на основные и вспомогательные. К главным причинам формирования аневризмы относят:

• атеросклероз аорты(повышенный уровень плохого холестерина). В ходе заболевания происходит накапливание атеросклеротических бляшек на сосудистой стенке. Атеросклероз одна из распространенных причин аневризмы аорты;
• наследственные патологии и генетические сбои в организме. К одному из наиболее известному наследственному фактору развития аневризмы относится болезнь Марфана. Передающееся по наследству заболевание характеризуется видоизменениями соединительной ткани. Главной причины развития расслоения аорты, приводящей к летальному исходу;
• травмы живота, способствуют образованию выпуклости в брюшной аорте.

Вспомогательные причины аневризмы аорты: люди пожилого возраста, мужской пол, злоупотребление вредными привычками, неподвижный образ жизни, излишни вес, несоблюдения принципов правильного питания, постоянно высокое артериальное давление.

Классификация и симптоматика патологии

Аневризма аорты классифицируется по многим признакам. По причине формирования различают врожденные и приобретенные расширения корня аорты. По форме и внешнему виду, аневризмы бывают — боковые, мешотчатые, веретенообразные.

Наиболее часто врачи диагностируют веретенообразные выпуклости, для них свойственно диффузное расширение аорты, данное явление сопровождается глубоким поражением окружности сосуда.

При мешотчатом типе аневризма захватывает только определенный участок окружности аорты, в результате чего происходит выпуклость.

По клиническому направлению: бессимптомные, осложненные (коронаротромбоз, расслоение, разрыв), не осложненные, нетипичные. Согласно структуры: подлинные (сосудистая стена имеет то же строение, что и артерия), ошибочные (стена образована рубцовой тканью).

В зависимости от зоны расположения, патология подразделяется на: брюшную и грудную выпуклость, расширение дуги и аневризма восходящей аорты.

Расширение брюшной части

Брюшная аневризма аорты что это такое? Брюшное отделение наиболее подвергается формированию аневризмы, у каждого 10-го больного при обследовании обнаруживаются многочисленные поражения самого большого кровеносного сосуда в организме. Со временем аномалия выражается болевыми ощущениями, образование которых стимулируется нажимом выпуклости на пучок нервных волокон, находящийся вблизи.

Боли могут локализоваться в поясничный, либо подложечный отдел. Крупных объемов аневризма, располагается вниз зоны ответвления почечных артерий, сдавливает мочеточник, инициируя формирование гидронефроза печени и скоплению жидкости в организме. В случае если совершается сдавливание почечных артерий, возникает симптоматичная артериальная гипертензия.

В результате сдавливания 12-типерстной кишки, происходит застой пищевых масс, провоцирующий у пациента рвоту, приводящую к быстрому похудению. Обычным проявлением аневризма брюшной части аорты служит пульсация в животе, находящаяся в пупочной зоне, либо левее от нее.

Аневризма заполненная тромбами не пульсирует, поэтому ее иногда путают со злокачественным новообразованием.

Разрыв аневризмы в брюшное пространство происходит молниеносно и безболезненно. Разрыв за брюшинной области сопровождается резкой болью в животе и поясничном отделе. Если патология осталась незамеченной, вероятность того, что пациент умрет от нарастающей кровопотери, очень высока

Расширение грудной аорты

Мешковидная аневризма стенок аорты также формируются и в грудной части организма человека. В подновляющем большинстве заболевание протекает бессимптомно, самыми яркими явными проявлениями аневризмы являются: сухой кашель, дисфункция глотания, внезапная острая боль в груди, одышка. Причинами возникновения признаков патологии служат сдавливание выпуклостью грудной части на дыхательные пути, либо пищевод. Также о формировании аневризмы сигнализирует охриплость голосовых связок.

Патология в свою очередь подразделяется на три вида: аневризма восходящего отдела, аневризма нисходящего отдела и аневризма дуги.

Расширение восходящей части

Выпуклость артерии, в определенном месте, подверженном видоизменениям, в результате способствует возникновению аневризмы восходящего отдела аорты, либо аортальный корень. При этой аневризме аорты симптомы будут следующими: отеки верхних и нижних конечностей, набухание вен шеи, тупые загрудинные боли, у некоторых больных они сопровождаются приступами одышки.

В случае если аневризм корня аорты достигает крупных объемов, она способна спровоцировать болезненную сосудистую пульсацию во 2-ом и 3-м межреберьях с правой стороны от грудины.

Расширение дуги аорты

При превышении стандартного диаметра кровеносного сосуда, характеризующееся рассеянным увеличением просвета аорты в границах между нисходящей и восходящей частью, имеется угроза формирования выпуклости дуги аорты. В основной массе заболевание диагностируется в виде поражений одновременно нескольких частей, изолированная зона патологии диагностируется нечасто.

Симптомы патологии:

• приступы одышки;
• сухой кашель;
• боль между лопаток;
• охриплость голоса;
• различная пульсация в области запястья;
• нарушение глотания и дисфагия;
• сухой кашель.

Расширение нисходящей аорты

Формирование аневризмы аорты в нисходящем отделе, занимает второе место по частоте диагностирования. Такие аневризмы в основном имеют веретенообразный вид и являются последствием атеросклероза. В большинстве случаев аневризма нисходящей, прогрессирует в совокупности с аневризмой брюшной части. Признаки аневризмы аорты устанавливают при рентгене органов грудной клетки. Поскольку на первоначальном этапе клинические симптомы заболевания отсутствуют.

Также аневризма нисходящей аорты имеет мешковидную форму, однако встречается она намного реже других. Формированию этого вида патологии способствуют инфекционные заболевания. Мешковидные аневризмы плохо поддаются лекарственной терапии, а риск их разрыва наиболее высок, по сравнению с другими видами патологии. Их устранение возможно только хирургическим методом. Запущенное расширение нисходящей части аорты проявляет себя постоянной жгучей болью вверху живота, прием медикаментов не приносит облегчения.

Разрыв выпуклости

В случае разрыва аневризмы, у больного возникают следующие характерные признаки:

• острые спазмы в районе живота или груди;
• артериальная гипертензия;
• тахикардия, дисфункция дыхания, побледневшие кожные покровы, не реагирование на болевой синдром, неспособность внятно отвечать на задаваемые доктором вопросы. Оказание экстренной медицинской помощи может спасти пациенту жизнь.

Возможные последствия заболевания

Аневризм аорты имеет все шансы осложняться разрывами, которые сопровождаются мощными кровотечениями и резкой сердечной недостаточностью. Разрыв аневризмы возможен в верхней пустотелой вене, перикардиальных и плевральных мешках, пищевом тракте, брюшном пространстве.

Также формируются тяжкие, необратимые последствия – кровоизлияние в полость перикарда, желудочно-кишечное, внутри брюшинное и внутри плевральное кровотечение.

При отрыве тромбов из аневризматического расширения, формируется резкая окклюзии кровеносных сосудов конечностей. При наличии кровяных сгустков в почечных сосудах появляется реноваскулярная гипертензия (РГВ) и острая почечная недостаточность, повреждения сосудов головного мозга — инсульт.

Расширение корня аорты – осложнение, которое может привести к аневризме синуса Вальсальвы – врожденного, либо приобретенного порока сердца, характеризующееся синусов аорты.

Диагностика патологии

Лечащий врач ставит диагноз после визуального обследования, в процессе пальпации имеется возможность обнаружить пульсирующее новообразование в эпигастральной области. На момент обнаружения специалистом аневризмы патология может протекать бессимптомно, к первым признаками относят боли в районе живота и поясницы.

Обнаружить аневризматическое расширение можно с помощью инструментального обследования:

• контрастной ангиографии;
• КТ и МРТ;
• УЗИ сосудов;
• рентгенографии с контрастированием.

Каким способом диагностики воспользоваться, выберет лечащий врач, основываясь на предполагаемое месторасположение аневризмы.

Терапия заболевания

Лечение аневризмы аорты предусматривает прием лекарственных средств, позволяющих уменьшить частоту сердцебиения, а также снижающих показатели артериального давления. К таким препаратам относятся — нитроглицерин, адреноблокаторы, ингибитор АПФ и блокаторы кальциевых каналов. Занимаясь лечением аневризмы, важно не упустить момент, когда сосуд дойдет до объемов, грозящих разрывом.

Немаловажно осуществлять контроль за показателями АД пациента. Чем ниже показатели АД, тем меньше негативного воздействия они оказывают на поврежденную сосудистую стенку. Однако слишком низкое АД, также может спровоцировать дисфункцию жизненно важных органов. В подобных вариантах при верхнем значении АД равном 40 мм. рт.ст., у пациента активизируются уже необратимые последствия.

При наличие атеросклероза следует назначить пациенту рассасывающие препараты, к ним относятся статины, фибраты и никотиновая кислота.

При аневризме аорты лечение медикаментами играет вспомогательную роль. Имеются конкретные показания, служащие основанием для назначения экстренного хирургического вмешательства:

1. Это, в первую очередь опасность разрыва аневризмы, процесс расслоения аорты, если он стремительно формируется, а также наблюдается процесс формирования мешкообразной выпуклости в стенке сосуда. Симптомы аневризмы аорты этой формы становятся наиболее интенсивными.
2. Если медикаментозная терапия не дает положительной динамики, это также является показанием для проведения операции. Опасным для жизни пациента считается расширение выше 5 см.
3. Если у пациента произошло кровоизлияние в полость перикарда.
4. Оперативное вмешательство показано и пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Перед проведением резекции больному назначают гипотензивные средства. Это дает возможность скорректировать пульс и показатели артериального давления. При успешном проведении операции, состояние пациента приходит в норму после десяти дней. Все это время больной находится в стационаре, и принимает медикаменты, прописанные лечащим врачом.

Внимательное отношение к сигналам организма, и знание симптомов всех видов аорты, помогут своевременно отреагировать на патологические видоизменения в организме. Адекватные действия пациента дают возможность сохранить здоровье, и улучшить прогноз заболевания. Берегите себя и своих близких.

Классификация аневризм аорты

В сосудистой хирургии предложено несколько классификаций аневризм аорты с учетом их локализации по сегментам, формы, структуры стенок, этиологии. В соответствии с сегментарной классификацией выделяют: аневризму синуса Вальсальвы, аневризму восходящего отдела аорты, аневризму дуги аорты, аневризму нисходящего отдела аорты, аневризму брюшной аорты, аневризму комбинированной локализации — торакоабдоминальной части аорты.

Оценка морфологического строения аневризм аорты позволяет подразделить их на истинные и ложные (псевдоаневризмы). Истинная аневризма характеризуется истончением и выпячиванием наружу всех слоев аорты. По этиологии истинные аневризмы аорты обычно атеросклеротические или сифилитические. Стенка ложной аневризмы представлена соединительной тканью, образовавшейся вследствие организации пульсирующей гематомы; собственные стенки аорты в формировании ложной аневризмы не задействованы. Псевдоаневризмы по происхождению чаще бывают травматическими и послеоперационными.

По форме встречаются мешотчатые и веретенообразные аневризмы аорты: первые характеризуются локальным выпячиванием стенки, вторые – диффузным расширением всего диаметра аорты. В норме у взрослых диаметр восходящей аорты составляет около 3 см, нисходящей грудной аорты — 2,5 см, брюшной аорты — 2 см. Об аневризме аорты говорят при увеличении диаметра сосуда на ограниченном участке в 2 и более раза.

С учетом клинического течения различают неосложненные, осложненные, расслаивающиеся аневризмы аорты. К числу специфических осложнений аневризм аорты относятся разрывы аневризматического мешка, сопровождающиеся массивным внутренним кровотечением и образованием гематом; тромбозы аневризмы и тромбоэмболии артерий; флегмоны окружающих тканей вследствие инфицирования аневризмы. Особый тип представляет собой расслаивающаяся аневризма аорты, когда через разрыв внутренней оболочки кровь проникает между слоями стенки артерии и распространяется под давлением по ходу сосуда, постепенно расслаивая его.

Этиологическая классификация аневризм аорты подробно изложена при рассмотрении причин заболевания.

Причины аневризмы аорты

По этиологии все аневризмы аорты могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Формирование врожденных аневризм связано с наследственными заболеваниями стенки аорты – синдромом Марфана, фиброзной дисплазией, синдромом Элерса-Данлоса, синдромом Эрдхайма, наследственным дефицитом эластина и др.

Приобретенные аневризмы аорты воспалительной этиологии возникают вследствие специфического и неспецифического аортита при грибковых поражениях аорты, сифилисе, послеоперационных инфекциях. К числу невоспалительных или дегенеративных аневризм аорты относятся случаи заболевания, обусловленные атеросклерозом, дефектами шовного материала и протезов. Механические повреждения аорты приводят к образованию гемодинамически-постстенотических и травматических аневризм. Идиопатические аневризмы развиваются при медионекрозе аорты.

Факторами риска формирования аневризм аорты считаются пожилой возраст, мужской пол, артериальная гипертензия, табакокурение и злоупотребление алкоголем, наследственная отягощенность.

Патогенез аневризм аорты

Кроме дефектности стенки аорты в формировании аневризмы принимают участие механические и гемодинамические факторы. Аневризмы аорты чаще возникают в функционально напряженных зонах, испытывающих повышенную нагрузку вследствие высокой скорости кровотока, крутизны пульсовой волны и ее формы. Хроническая травматизация аорты, а также повышенная активность протеолитических ферментов вызывают деструкцию эластического каркаса и неспецифические дегенеративные изме­нения в стенке сосуда.

Сформировавшаяся аневризма аорты прогрессирующе увеличивается в размерах, поскольку напряжение на ее стенки возрастает пропорционально расширению диаметра. Кровоток в аневризматическом мешке замедляется и приобретает турбулентный характер. В дистальное артериальное русло поступает лишь около 45% крови от объема, находящегося в аневризме. Это связано с тем, что, попадая в аневризматическую полость, кровь устремляется вдоль стенок, а центральный поток сдерживается механизмом турбулентности и присутствием в аневризме тромботических масс. Наличие тромбов в полости аневризмы является фактором риска тромбоэмболий дистальных разветвлений аорты.

Симптомы аневризмы аорты

Клинические проявления аневризм аорты вариабельны и обусловлены локализацией, размерами аневризматического мешка, его протяженностью, этиологией заболевания. Аневризмы аорты могут протекать бессимптомно или сопровождаться скудной симптоматикой и выявляться на профилактических осмотрах. Ведущим проявлением аневризмы аорты служит боль, обусловленная поражением стенки аорты, ее растяжением или компрессионным синдромом.

Клиника аневризмы брюшной аорты проявляется преходящими или постоянными разлитыми болями, дискомфортом в области живота, отрыжкой, тяжестью в эпигастрии, ощущением переполнения желудка, тошнотой, рвотой, дисфункцией кишечника, похуданием. Симптоматика может быть связана с компрессией кардиального отдела желудка, 12-перстной кишки, вовлечением висцеральных артерий. Часто больные самостоятельно определяют наличие усиленной пульсации в животе. При пальпации определяется напряженное, плотное, болезненное пульсирующее образование.

Для аневризмы восходящего отдела аорты типичны боли в области сердца или за грудиной, обусловленные сдавлением или стенозированием венечных артерий. Пациентов с аортальной недостаточностью беспокоит одышка, тахикардия, головокружение. Аневризмы больших размеров вызывают развитие синдрома верхней полой вены с головными болями, отечностью лица и верхней половины туловища.

Аневризма дуги аорты приводит к компрессии пищевода с явлениями дисфагии; в случае пережатия возвратного нерва возникает осиплость голоса (дисфония), сухой кашель; заинтересованность блуждающего нерва сопровождается брадикардией и слюнотечением. При компрессии трахеи и бронхов развиваются одышка и стридорозное дыхание; при сдавлении корня легкого — застойные явления и частые пневмонии.

При раздражении аневризмой нисходящей аорты периаортального симпатического сплетения возникают боли в левой руке и лопатке. В случае вовлечения межреберных артерий может развиваться ишемия спинного мозга, парапарезы и параплегии. Компрессия позвонков сопровождается их узурацией, дегенерацией и смещением с формированием кифоза; сдавление сосудов и нервов клинически проявляется радикулярными и межреберными невралгиями.

Осложнения аневризмы аорты

Аневризмы аорты могут осложняться разрывом с развитием массивного кровотечения, коллапса, шока и острой сердечной недостаточности. Прорыв аневризмы может происходить в систему верхней полой вены, перикардиальную и плевральную полость, пищевод, брюшную полость. При этом развиваются тяжелые, подчас фатальные состояния – синдром верхней полой вены, гемоперикард, тампонада сердца, гемоторакс, легочное, желудочно-кишечное или внутрибрюшное кровотечение.

При отрыве тромботических масс из аневризматической полости развивается картина острой окклюзии сосудов конечностей: цианоз и болезненность пальцев стоп, ливедо на коже конеч­ностей, перемежающаяся хромота. При тромбозе почечных артерий возникает реноваскулярная артериальная гипертензия и почечная недостаточность; при поражении мозговых артерий – инсульт.

Диагностика аневризмы аорты

Диагностический поиск при аневризме аорты включает оценку субъективных и объективных данных, проведение рентгенологических, ультразвуковых и томографических исследований. Аускультативным признаком аневризмы служит присутствие систолического шума в проекции расширения аорты. Аневризмы брюшной аорты обнаруживаются при пальпации живота в виде опухолевидного пульсирующего образования.

В план рентгенологического обследования пациентов с аневризмой грудной или брюшной аорты включается рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, обзорная рентгенография брюшной полости, рентгенография пищевода и желудка. При распознавании аневризм восходящего отдела аорты используется эхокардиография; в остальных случаях проводится УЗДГ (УЗДС) грудной/брюшной аорты.

Компьютерная томография (МСКТ) грудной/брюшной аорты позволяет точно и наглядно представить аневризматическое расширение, выявить наличие расслоения и тромботических масс, парааортальной гематомы, очагов кальциноза. На заключительном этапе обследования выполняют аортографию, по данным которой уточняются локализация, размеры, протяженность аневризмы аорты и ее отношение к соседним анатомическим структурам. По результатам комплексного инструментального обследования принимается решение о показаниях к оперативному лечению аневризмы аорты.

Аневризму грудной аорты следует дифференцировать от опухолей легких и средостения; аневризму брюшной аорты – от объемных образований брюшной полости, поражения лимфоузлов брыжейки, забрюшинных опухолей.

Лечение аневризмы аорты

При бессимптомном непрогрессирующем течении аневризмы аорты ограничиваются динамическим наблюдением сосудистого хирурга и рентгенологическим контролем. Для снижения риска возможных осложнений проводится гипотензивная и антикоагулянтная терапия, снижение уровня холестерина.

Оперативное вмешательство показано при аневризмах брюшной аорты диаметром более 4 см; аневризмах грудной аорты диаметром 5,5-6,0 см или при увеличении аневризм меньшего размера более чем на 0,5 см за полгода. При разрыве аневризмы аорты показания к экстренному хирургическому вмешательству абсолютные.

Хирургическое лечение аневризмы аорты заключается в иссечении аневризматически измененного участка сосуда, ушивании дефекта либо его замещении сосудистым протезом. С учетом анатомической локализации выполняется резекция аневризмы брюшной аорты, грудной аорты, дуги аорты, торакоабдоминальной части аорты, подпочечного отдела аорты.

При гемодинамически значимой аортальной недостаточности резекцию восходящей грудной аорты сочетают с протезированием аортального клапана. Альтернативой открытому сосудистому вмешательству служит эндоваскулярное протезирование аневризмы аорты с установкой стента.