Трикуспидальная недостаточность 1 степени

Нарушения в работе сердца могут значительно ухудшить качество жизни. В том случае, если проблемы глубокие, то они создают опасность для жизни. Современная медицина способна помочь больным с недостаточностью клапанов.

Следует долечивать воспалительные процессы в организме. А при появлении симптомов нарушений сердечных клапанов незамедлительно обращаться за помощью к специалисту.

Особенности болезни

Сообщение между предсердиями и желудочками происходит через клапаны. Они обеспечивают возможность движения крови в одном направлении. В правой половине сердца камеры сообщаются посредством трикуспидального клапана. Он имеет три створки. Назначение клапана пропускать венозную кровь из предсердия в желудочек, обеспечивать плотную заслонку и невозможность возврата в момент перехода порции крови в лёгочную вену.

Недостаточность клапана обозначает, что он неспособен в полной мере выполнить своё предназначение. В этой ситуации кровь из желудочка имеет возможность какой-то частью возвращаться в предсердие. Если это нарушение происходит в незначительном объёме, то влияние на работу сердца оказывает незаметное. Более выраженные проблемы клапана, когда возврат крови ощутимый – камеры правой половины сердца поддаются деформации, в них меняется уровень давления. Оно может увеличиваться в восемь раз от природного значения.

Правая половина сердца создана для пропуска венозной крови в малый круг через лёгочную артерию. Компенсаторные возможности правого предсердия невелики, поэтому ситуация может привести к тому, что оно не сможет хорошо выполнять свою функцию. Это чревато застоем венозной крови в области большого круга. Увеличение давления внутри камер правой стороны в результате их перегрузки приводит к пульсации крупных вен.

У детей недостаточность клапана может быть вызвана врождёнными его аномалиями или другими органическими поражениями. У новорождённых прослушивается шум в области сердца, наблюдается цианоз и, возможно, в сложных случаях проявление сердечной недостаточности.

Приобретённый порок, являющийся большей частью осложнением после заболеваний, встречается чаще и бывает и у детей, и у взрослых. Проявления патологии зависят от степени нарушения работы клапана.

Фонокардиограмма при трикуспидальной недостаточности

Степени

Недостаточность клапана может быть выражена в разной степени. Мерой для определения глубины проблемы является величина возврата крови (регургитация) в предсердие.

• 1-Я. Обратный поток крови в направлении предсердия касается створок клапана. Первая степень болезни считается неопасной и лечение не назначают.
• 2-Я. Патология второй степени выражает себя продвижением обратной струи дальше клапана на расстояние до двух сантиметров.
• 3-Я. Если обратная струя продвигается в предсердие более чем на два сантиметра от поверхности клапана, то такое нарушение относят к третьей степени.
• 4-Я. Попадание крови в момент регургитации в верхнюю зону предсердия, то есть струя проходит по всей камере, обозначает четвёртую степень болезни.

О том, почему возникает недостаточность трикуспидального клапана 1, 2, 3 и 4 степени расскажем далее.

Причины возникновения

Приобретённые нарушения могут произойти вследствие заболеваний:

• ревматизма,
• инфекционного воспаления внутренних оболочек сердца,
• карциноидных опухолей,
• болезней, которые ухудшают кровообращение и провоцируют увеличение правого желудочка;
• травматических повреждений области сердца,
• осложнений, вызванных последствиями операции митрального клапана.

Нарушения в работе клапана может инициировать:

• аномалия в строении клапана или нарушение в его строении вследствие болезней,
• поражение каких-то частей механизма, задействованных в управлении работы клапана.

Более подробно об особенностях недостаточности трикуспидального клапана расскажет следующий видеосюжет:

Симптомы

Признаками заболевания являются:

• внешние проявления:
  • цвет лица имеет оттенок желтовато-синий,
  • лицо выглядит одутловатым;
• одышка,
• слабость,
• кровохарканье,
• рвота,
• метеоризм,
• болезненные ощущения в районе сердца,
• упадок сил,
• утомление даже при незначительных нагрузках,
• в зоне правого подреберья ощущение тяжести,
• симптомы застойных явлений в большом кругу:
  • обнаружение жидкости в плевральной полости,
  • отеки,
  • появление признаков асцита – в разных местах организма скапливается жидкость;
  • увеличение размеров печени.

Диагностика

Специалист прослушивает наличие шумов в области груди. После анализа симптомов и жалоб пациента выбираются способы инструментальной диагностики для подробного изучения проблемы.

• Электрокардиограмма. Этот метод может обнаружить увеличение и деформацию камер сердца.
• Фонокардиография. Аппарат даёт запись на бумажном носителе шумов, связанных с работой сердца. Прибор уточняет данные обследования пациента при помощи стетоскопа.
• Коронарокардиография. Даёт возможность оценить движение кровотока.
• Рентгенография. Можно выявить изменения размеров предсердия и полой вены. Определяется конфигурация сердца.
• Эхокардиография. Один из основных способов обследования пациента при проблемах, связанных с неполноценной работой клапана. Метод показывает наличие регургитации, состояние клапана и есть ли другие нарушения.
• Компьютерная томография. Показывает точные изображения сердца в необходимом ракурсе. Есть возможность получить изображение в разрезе любой плоскости.
• Катетеризация. Метод при диагностировании недостаточности клапана применяют редко. Аппаратура, которая попадает в сердце при помощи катетера, может дать подробную информацию о его внутренних нарушениях. Позволяет измерить давление в камерах сердца.

Лечение

Нарушение в работе клапана первой степени не нуждается в лечебных процедурах. Со второй степени глубины проблемы пациенту необходимо оказывать помощь. Лечению подвергается болезнь, что вызвала патологию. Также необходимо назначать курс лечения, чтобы облегчить состояние, вызванное осложнениями.

Если лечебные процедуры не приносят результата, а патологический процесс усугубляется, тогда применяют оперативное вмешательство.

Терапевтическое

• Пациенту назначают соблюдение диеты, которая способствует снятию нагрузки при работе сердца.
• Следует уменьшить в рационе количество употребляемой соли и жидкости.
• Рекомендуется уменьшить физические нагрузки.
• А если приходится подвергаться нагрузкам, то следует избегать динамических вариантов.
• Необходимо отказаться от курения.
• Не подвергать организм переохлаждению.
• Необходимо стараться избегать стрессовых ситуаций.

Медикаментозное

Препараты, которые поддерживают состояние больного, снимают в какой возможно степени результаты последствий недостаточности клапана:

• сердечные гликозиды – поддерживают работу сердца,
• препараты, которые способны сделать коррекцию метаболизма миокарда;
• диуретические средства – необходимы, когда из-за застойных явлений появляется отёчность тканей;
• калийсодержащие препараты – помогают не накапливать излишнюю жидкость;
• ингибиторы АПФ – улучшают состояние при сердечной недостаточности.

Операция

Если необходимо оперативное вмешательство, то оно происходит при полной остановке сердца. Специалист принимает решение, какой вид операции необходимо провести для пациента:

• пластическая операция, которая устраняет недостатки, сохраняя имеющийся клапан;
• протезирование – замена повреждённого клапана на протез. Он может быть искусственным или из биоматериала.

Профилактика заболевания

• Необходимо тщательно пролечивать заболевания, которые инициировали нарушения работы сердца.
• В случае если недостаточность клапана вызвал ревматизм, следует направить усилия на предупреждение рецидивов.
• Необходимо наблюдаться у кардиолога.

О том, что такое митрально-трикуспидальная недостаточность 1, 2, 3 степени кратко расскажет следующий раздел.

Особый случай: недостаточность митрального и трикуспидального клапанов

Очень часто проблема, когда клапан, который соединяет предсердие и желудочек правой стороны не справляется со своими функциями, сочетается с нарушениями работы клапана левой половины – митрального клапана. Симптомы этих нарушений суммируются.

Сочетание этих нарушений инициирует развитие неполноценной работы правого желудочка, потому что симптомы трикуспидальной недостаточности осложняются проявлением лёгочной гипертензии. Рекомендуемая помощь таким больным, если нет противопоказаний, через оперативное вмешательство.

Если в таком случае устраняют недостатки митрального клапана путём операции, то это оказывает значительное положительное влияние на работу трикуспидального клапана.

Осложнения

Недостаточность клапана приводит к тому, что организм старается найти компенсаторные механизмы, чтобы справиться с нарушениями. В зависимости от глубины проблемы изменения приводят к таким последствиям:

• пневмонии,
• увеличении печени, циррозу;
• застой венозной крови может способствовать возникновению тромбов,
• скоплению воды в некоторых частях тела – асциту;
• недостаточности кровообращения, которая склонна к усугублению.

Прогноз

Непролеченная недостаточность трикуспидального клапана опасна для жизни пациента. Ситуация способна ухудшаться. Осложнения, вызванные реакцией организма, могут привести к необратимым процессам. Выживаемость на протяжении пяти лет составляет около 35%.

Операция значительно улучшает прогноз. Пациенты этой категории нуждаются в длительном врачебном наблюдении.

А. Общие сведения

1. Первичная трикуспидальная недостаточность. Причины поражения трехстворчатого клапана — ревматизм, инфекции, воспаление, инфаркт правого желудочка (разрыв сосочковой мышцы), травмы, миксома правого предсердия.

а. Ревматизм. Поражение трехстворчатого клапана находят на аутопсии в 15—30% случаев ревматического поражения митрального и аортального клапана. Фиброз и обызвествление створок и хорд чаще приводят к недостаточности, чем к стенозу. Клиническая картина, прогноз и лечение обычно определяются поражением митрального и аортального клапанов.

б. Инфекционный эндокардит. Чаще всего — у инъекционных наркоманов с исходно неизмененными клапанами. Обычно инфекция одновременно поражает также аортальный и/или митральный клапаны; изолированное поражение трехстворчатого клапана встречается лишь в 40% случаев. Гемодинамические осложнения и эмболии переносятся лучше, чем при эндокардите левых отделов, поэтому антибиотикотерапию перед операцией можно проводить дольше (в ряде случаев вообще удается обойтись без хирургического вмешательства).

в. Инфаркт правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность возникает часто; она вызвана дилатацией правого желудочка, неспособностью правого желудочка создавать давление, необходимое для закрытия клапана, дисфункцией сосочковых мышц и правого предсердия (при его инфаркте). При инфаркте правого желудочка трикуспидальная недостаточность обычно не тяжелая, однако может привести к существенному ухудшению состояния, так как усугубляет перегрузку правого желудочка объемом, еще более снижает его эффективный ударный объем.

г. Пролапс трехстворчатого клапана. Обычно возникает при наследственных болезнях соединительной ткани (синдромы Марфана и Элерса—Данло), нередко как часть синдрома миксоматозной дегенерации клапанов. В трети случаев пролапса митрального клапана имеется и пролапс трехстворчатого клапана. Трикуспидальная недостаточность редко приводит к появлению симптомов, за исключением случаев, когда сопутствующий пролапс митрального клапана вызывает тяжелую митральную недостаточность и легочную гипертензию.

д. Карциноидный синдром. Патогенез: в эндокарде стенок сердца и клапанов, а также интиме крупных вен и коронарного синуса появляются фиброзные бляшки; вероятно, это происходит из-за постоянного воздействия вазоактивных субстанций, образуемых метастазирующей опухолью. Карциноидный синдром чаще всего вызывает трикуспидальную недостаточность (створки постоянно приоткрыты) и стеноз клапана легочной артерии. Стеноз трехстворчатого клапана возникает реже и обычно сочетается с трикуспидальной недостаточностью. Внесердечные проявления — понос, бронхоспазм и приливы. Рак яичников и илеоцекального отдела кишечника вызывает карциноидный синдром только при наличии метастазов в печени, тогда как при бронхогенном раке легких возможно поражение сердца без метастазов в печень. Сердечная недостаточность — одна из ведущих причин осложнений и смерти при карциноидном синдроме.

е. Аномалия Эбштейна — врожденный порок, при котором створки трехстворчатого клапана прикреплены низко и смещены в полость правого желудочка; часто имеется дисплазия трехстворчатого клапана. Проявляется хронической трикуспидальной недостаточностью, часто тяжелой. Кроме того, «атриализация» части правого желудочка способствует его дисфункции из-за уменьшения функционирующей массы сократительного миокарда.

1) Сопутствующие пороки: дефект межпредсердной перегородки типа ostium secundum или открытое овальное окно — у 50% больных, корригированная транспозиция магистральных артерий (желудочки «меняются местами», трехстворчатый клапан в левом АВ-отверстии).

2) Клиническая картина: у грудных детей проявляется тяжелой сердечной недостаточностью и цианозом, в более старшем возрасте — одышкой, утомляемостью, цианозом и правожелудочковой недостаточностью. В 25% случаев начальное проявление — наджелудочковая тахикардия (аномалия Эбштейна часто сочетается с синдромом WPW).

3) Физикальное исследование: характерная аускультативная картина — множественные щелчки («звуки хлопающего паруса»), производимые хлопающим пролабирующим клапаном.

4) ЭКГ: блокада правой ножки пучка Гиса или признаки синдрома WPW.

5) Рентгенологическое исследование: увеличение правого предсердия и маленький правый желудочек.

6) ЭхоКГ: смещение трехстворчатого клапана в полость правого желудочка, дилатация правого желудочка, выраженная трикуспидальная регургитация, дилатация правого предсердия, другие врожденные пороки (дефект межпредсердной перегородки, корригированная транспозиция магистральных артерий).

7) Катетеризация сердца: увеличение давления в правом предсердии; выраженная волна V на кривой давления в правом предсердии, характерная для трикуспидальной недостаточности; одновременная регистрация давления в правых отделах и внутрисердечной электрограммы выявляет «атриализацию» правого желудочка (в «атриализованной» части правого желудочка кривая давления характерна для правого предсердия, электрограмма — для правого желудочка).

8) Лечение: у тех, кто доживает до взрослого состояния, к двадцати годам обычно имеются клинические проявления порока. Вначале возможно проведение медикаментозного лечения (диуретики, венозные вазодилататоры), но часто возникает необходимость в хирургическом лечении, которое заключается в пластике или протезировании трехстворчатого клапана и закрытии дефекта межпредсердной перегородки. В тяжелых случаях накладывают анастомоз между верхней полой веной и легочной артерией (для увеличения легочного кровотока).

ж. Травма. Острая травматическая трикуспидальная недостаточность, вызванная разрывом створок, хорд или сосочковых мышц, встречается редко. Клиническая картина обычно определятся травмой других органов и структур.

2. Вторичная трикуспидальная недостаточность возникает при перегрузке правого желудочка давлением или объемом и обусловлена дилатацией клапанного кольца и дисфункцией клапанного аппарата. Формируется порочный круг: трикуспидальная недостаточность, в свою очередь, усугубляет правожелудочковую недостаточность.

а. Кардиомиопатии. При большинстве кардиомиопатий (ишемической, инфильтративной, воспалительной) преимущественно нарушается функция левого желудочка, что часто приводит к хронической легочной гипертензии. Повышение легочного сосудистого сопротивления крайне неблагоприятно отражается на функции правого желудочка, так как увеличение посленагрузки усугубляет трикуспидальную недостаточность.

б. Легочная гипертензия. Тяжелая легочная гипертензия (первичная или вызванная такими состояниями, как ТЭЛА и митральный стеноз) вызывает дисфункцию правого желудочка и тяжелую трикуспидальную недостаточность. При тяжелой легочной гипертензии функция правого желудочка в течение некоторого времени остается нормальной, но затем неизбежно нарушается, что ведет к вторичной трикуспидальной недостаточности. Регургитация — это не только проявление правожелудочковой недостаточности, но и важный фактор патогенеза; часто из-за регургитации возникает выраженное снижение эффективного ударного объема правого желудочка.

3. Клиническая картина. Преобладают симптомы правожелудочковой недостаточности или состояния, ее вызвавшего. При ревматическом поражении трехстворчатого клапана доминируют проявления митрального или аортального порока, при инфекционном эндокардите — симптомы инфекции, эмболии и поражения левых отделов сердца, при вторичной трикуспидальной недостаточности — проявления дилатационной кардиомиопатии, легочной гипертензии, инфаркта правого желудочка и других состояний, вызывающих перегрузку правого желудочка. Трикуспидальная недостаточность может вызывать или усугублять правожелудочковую недостаточность, в результате чего возникают асцит, периферические отеки и желудочно-кишечные симптомы: боль в животе, анорексия, чувство быстрого насыщения (из-за отека кишечной стенки), боль в правом подреберье (из-за гепатомегалии). Другие частые жалобы — одышка, утомляемость и ощущение усиленной пульсации шейных сосудов.

Б. Диагностика

1. Физикальное исследование

а. Общие признаки. Основные физиологические показатели в пределах нормы, за исключением случаев тяжелой и острой трикуспидальной недостаточности, терминальной правожелудочковой недостаточности и выраженной легочной гипертензии. Признаки правожелудочковой недостаточности: асцит, гепатомегалия, «пульсирующая» печень, отеки ног.

б. Сердечно-сосудистая система

1) Пульсация яремных вен, выраженная волна V на югулярной флебограмме (зависит от тяжести трикуспидальной регургитации и функции правого желудочка).

2) Из-за объемной перегрузки правого желудочка возникает пульсация по левому краю грудины, увеличивающаяся на вдохе. Тяжелая трикуспидальная недостаточность часто сопровождается систолическим дрожанием, иногда пальпируется пульсация правого предсердия в систолу желудочков. Пальпируемая пульсация легочной артерии свидетельствует о тяжелой легочной гипертензии.

3) I тон часто ослаблен. При легочной гипертензии усилен легочный компонент II тона. Часто выслушивается III тон.

4) Шум трикуспидальной недостаточности: обычно пансистолический (особенно при повышенной посленагрузке правого желудочка), часто музыкальный или напоминающий звук клаксона. Интенсивность шума усиливается на вдохе; надавливание на печень в сочетании с глубоким вдохом еще более усиливает шум. При тяжелой трикуспидальной недостаточности иногда выслушивается низкочастотный протодиастолический или мезодиастолический шум.

2. Рентгенография грудной клетки, ЭКГ. Обычно выявляются признаки основного заболевания. Рентгенография грудной клетки: увеличение правого желудочка, признаки легочной гипертензии, возможны также признаки аортального и митрального порока. ЭКГ: смещение электрической оси вправо и признаки увеличения правого предсердия, свидетельствующие о легочной гипертензии, при синдроме WPW — дельта-волна, при аномалии Эбштейна — увеличение амплитуды зубца P и удлинение интервала PQ.

3. ЭхоКГ — надежный метод диагностики трикуспидальной недостаточности и выяснения ее причины.

а. Первичная трикуспидальная недостаточность: спайки комиссур (ревматизм), вегетации (инфекционный эндокардит), смещение трехстворчатого клапана в полость правого желудочка (аномалия Эбштейна), признаки карциноидного синдрома, миксоматозная дегенерация клапана.

б. Вторичная трикуспидальная недостаточность: нормальный клапан, выраженная дилатация и снижение сократимости правого желудочка.

Тяжелая трикуспидальная недостаточность всегда сопровождается увеличением правого предсердия и повышением давления в нем: межпредсердная перегородка обращена выпуклостью в сторону левого предсердия. ЭхоКГ может выявить также сопутствующее поражение левых отделов сердца (например, дилатационную кардиомиопатию) и клапанов (аортальный и/или митральный порок).

Цветное допплеровское исследование позволяет определить глубину проникновения регургитирующей струи в правое предсердие, выявить обратный систолический ток в верхней и нижней полой вене и пульсацию печеночных вен. По максимальной скорости регургитирующей струи (v) рассчитывают систолическое давление в легочной артерии: систолическое давление в легочной артерии = систолическое давление в правом желудочке (в отсутствие стеноза легочной артерии), систолическое давление в правом желудочке = 4v² + ЦВД.

4. Катетеризация сердца и термодилюция

а. Показания

1) Оценка тяжести трикуспидальной недостаточности, а также измерение давления в легочной артерии, если данных ЭхоКГ недостаточно.

2) Диагностика митрального и аортального порока, а также ИБС (в неясных случаях).

б. Гемодинамика зависит от основного заболевания, тяжести трикуспидальной недостаточности и степени компенсации. На кривой давления в правом предсердии — выраженная волна V и крутой Y-спад. При тяжелой трикуспидальной недостаточности волна A и X-спад сглажены, поэтому кривая давления в правом предсердии сходна с таковой в правом желудочке. При изолированной трикуспидальной недостаточности возможно ускорение транстрикуспидального кровотока в период раннего диастолического наполнения. Наличие выраженного конечно-диастолического транстрикуспидального градиента давления свидетельствует о сопутствующем стенозе трехстворчатого клапана. Тяжелая первичная трикуспидальная недостаточность приводит к объемной перегрузке правого желудочка и значительному повышению КДД в правом желудочке; последнее еще выше, если трикуспидальная недостаточность вызвана дисфункцией правого желудочка. Легочная гипертензия свидетельствует о вторичной трикуспидальной недостаточности; прогноз при ней неблагоприятный. Из-за рециркуляции крови можно получить заниженные значения сердечного выброса, если использовать метод термодилюции; при трикуспидальной недостаточности метод обладает низкой воспроизводимостью.

В. Лечение

1. Основные принципы

а. Лечение основного заболевания (ревматических пороков аортального и митрального клапана, инфекционного эндокардита, кардиомиопатий, легочной гипертензии и т. д.).

б. Снижение преднагрузки и посленагрузки (при легочной гипертензии) часто уменьшает явления правожелудочковой недостаточности и улучшает состояние.

2. Консервативное

а. В отсутствие легочной гипертензии даже тяжелая трикуспидальная недостаточность обычно поддается терапии диуретиками и венозными вазодилататорами (нитраты внутрь и в виде пластырей, при тяжелой рефрактерной трикуспидальной недостаточности — ингибиторы АПФ); дозу подбирают в зависимости от ЦВД, диуреза и выраженности отеков. Эффективность сердечных гликозидов при синусовом ритме невелика. При рефрактерной трикуспидальной недостаточности и тяжелой дисфункции правого желудочка показаны инотропные средства в/в (предпочтительно — добутамин).

б. При легочной гипертензии, когда выраженная трикуспидальная недостаточность приводит к резкому ухудшению состояния, наиболее благоприятный эффект оказывает снижение давления в легочной артерии. В ряде случаев эффективны диуретики и вазодилататоры, но эти препараты должны применяться с осторожностью: диапазон приемлемых значений наполнения сердца сужен, а способность увеличивать сердечный выброс в ответ на снижение ОПСС ограничена.

Профилактика инфекционного эндокардита рекомендуется во всех случаях первичной трикуспидальной недостаточности; при вторичной трикуспидальной недостаточности необходимости в профилактике, по-видимому, нет.

3. Хирургическое. При первичной трикуспидальной недостаточности, сохраненной функции правого желудочка и хорошей переносимости венозного застоя в большом круге необходимости в операции обычно нет. При тяжелой инвалидизирующей трикуспидальной недостаточности показано протезирование, пластика клапана или аннулопластика. Биопротезы в трикуспидальной позиции менее тромбогенны и более долговечны, чем механические. Показания к протезированию: тяжелая рефрактерная первичная трикуспидальная недостаточность любой этиологии (не поддающийся антибиотикотерапии инфекционный эндокардит, травма, карциноидный синдром). Аннулопластика бывает показана при вторичной трикуспидальной недостаточности.

Источник: М.Фрид, С.Грайнс «Кардиология» (пер. с англ.), Москва, «Практика», 1996

Классификация

Недостаточность трикуспидального клапана протекает по-разному, и для постановки правильного диагноза важно определить форму патологии. Для этого выделяется ряд критериев: период возникновения, участок клапана, в котором выявляются нарушения, выраженность регургитации.

Врожденный и приобретенный пороки

По периоду возникновения рассматриваемая патология бывает двух видов. Практически всегда она является приобретенной и развивается из-за перенесенного воспаления. Врожденный порок встречается чрезвычайно редко. Его характеризуют:

• смещение клапана ниже нормального расположения;
• неправильное строение створок (врожденные расщелины и др.);
• дегенерация (утолщение створок, снижение их плотности).

Органическая и функциональная патологии

На основе того, какая именно часть клапана затронута, также выделяют две формы патологии. Органическая недостаточность сопровождается изменением створок. Они деформируются, сморщиваются, покрываются известковым налетом.

При функциональной — клапан перестает полностью замыкаться, появляются аномалии клапанного аппарата.

Степени трикуспидальной недостаточности

Степени определяют по выраженности регургитации — обратного кровотока, направленного от желудочка к предсердию:

• при 1 степени нарушений гемодинамики нет;
• при 2 степени регургитация обнаруживается в 2 см от клапана;
• при 3 степени обратный кровоток проходит в более чем 2 см от клапана;
• при 4 степени выявляется выраженная регургитация на протяженном участке.

Причины возникновения

Врожденная форма патологии — чрезвычайно редкая, она развивается у плода, если мать во время беременности сталкивается с действием вредных факторов. Это могут быть инфекционные заболевания, радиация, рентгенологическое облучение.

Почему изменяются клапанные створки?

Изменения створок, характеризующие органическую форму трикуспидальной недостаточности, происходят под действием следующих факторов:

1. Ревматизм — системное воспаление, затрагивающее разные органы и системы. Самая распространенная причина патологии.
2. Закрытая сердечная травма с разрывом клапанных створок.
3. Карциноидный синдром — повреждения разных органов, вызванные карциноидом. Это небольшая кишечная опухоль. Из нее активные вещества попадают в кровь и атакуют эндокард. Потом они поступают в легочные сосуды и разрушаются. В таких условиях трикуспидальный клапан не может полностью закрываться.
4. Инфекционный эндокардит, характеризующийся воспаленным эндокардом.
5. Митральная комиссуротомия — операция для разделения сросшихся между собой створок митрального клапана. По результатам такого лечения увеличивается кровоток, который может проявить симптомы ранее скрытой трикуспидальной недостаточности.

Почему клапан перестает замыкаться?

Снижение функциональности клапана при его относительной недостаточности происходит, когда повреждаются сосочковые мышцы либо расширяется фиброзное кольцо.

Сосочковые мышцы располагаются внутри желудочков и поддерживают двигательную способность клапанов. При инфаркте миокарда они повреждаются, что приводит к снижению работоспособности трехстворчатого клапана.

С фиброзным кольцом, находящимся в сердечных стенках, соединены клапанные створки. Его расширение могут вызвать различные патологии:

1. Миокардит — воспалительное заболевание сердечной мышцы.
2. Дилатационная кардиомиопатия — болезнь с разрастанием сердечных полостей и истончением миокарда.
3. Врожденные пороки, провоцирующие разрастание правого желудочка. К примеру, при отверстии в межжелудочковой перегородке выброс крови происходит слева направо.
4. Разрывы хорд. За счет этих сухожильных нитей соединяются миокард и папиллярные мышцы в сердце, поддерживающие двигательную способность клапанов.
5. Осложненная легочная гипертония — существенное увеличение кровяного давления.
6. Опухоли и другие образования, мешающие свободному вытеканию крови из желудочка.

Симптомы заболевания

У грудничков патология проявляет себя синюшностью кожных покровов и симптомами тяжелой недостаточности сердца. От более старших детей и взрослых поступают следующие жалобы:

• сильная утомляемость;
• одышка;
• синюшность кожи.

У 25% больных появляются учащенный пульс, головокружения и боль в области груди либо шеи. Это проявления наджелудочковой тахикардии, которая свидетельствует о синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта.

При вторичной недостаточности клапана появляются дополнительные симптомы, связанные с сопутствующими патологиями. Например, может присутствовать боль при правожелудочковом инфаркте либо кровохарканье и аритмия при пороках митрального клапана.

Диагностика

Часто трикуспидальную недостаточность сопровождают патологии митрального клапана, стенозы, что затрудняет диагностику. Поэтому проводится обширное обследование больного с использованием разнообразных методов — от сбора анамнеза до исследований крови, ЭКГ и рентгена.

Опрос и осмотр пациента

При устном опросе больного врач исследует его жалобы, образ жизни, выясняет, чем болели его близкие родственники. Важно также установить профессию пациента, так как, возможно, по роду своей деятельности он сталкивался с возбудителями инфекционных болезней.

• Во время осмотра доктор устанавливает наличие синюшности кожи, набухания вен на шее и живота (происходит при асците из-за скопления лишней жидкости).
• Если в середине верха живота под грудиной обнаруживается пульсация, это указывает на ритмические сокращения увеличенного в объеме правого желудочка, который у здорового человека располагается выше.
• При простукивании врач может установить расширение правой части сердца, при прослушивании — шумы.
• Также доктор проверяет сердечный ритм пациента и показатели давления (при измерении оно снижается).

Лабораторные анализы

В рамках диагностики проводится несколько лабораторных анализов:

• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови;
• иммунологический анализ.

Аппаратные методы

Для уточнения диагноза могут потребоваться:

1. ЭКГ (выявление блокад, увеличения объемов предсердия и желудочка).
2. Фонокардиограмма (демонстрирует систолический шум).
3. ЭхоКГ (главный метод, показывает деформацию и истончение створок, образование на них новых структур и т. д.).
4. Спиральная компьютерная томография (предоставляет информативное изображение сердца).
5. Рентген (выявляет параметры сердца, застой крови).
6. Катетеризация сердечных полостей (подтверждает, что давление в предсердии достигло уровня желудочкового).
7. Коронарокардиография (проводится перед операцией; за счет введения контраста в сосуды получается их четкое изображение, оценивается кровоток).

Лечение

Многие формы трикуспидальной недостаточности поддаются лечению препаратами, поэтому операции удается избежать. Хирургическое вмешательство используется только в крайних случаях, когда медикаменты не действуют либо есть угроза для жизни пациента.

Консервативная терапия

Если нет признаков легочной гипертонии, даже тяжелую трикуспидальную недостаточность можно лечить медикаментами. Больным обычно назначают:

• диуретики;
• нитраты (внутрь и в виде пластырей);
• ингибиторы АПФ и ионотропы (при рефрактерной недостаточности).

Если диагностирована легочная гипертония, мочегонные и вазодилататоры в некоторых случаях помогают снизить кровяное давление при подготовке к хирургическому вмешательству. При инфекционном эндокардите пациенту назначают антибиотики. Иногда это помогает избежать операции.

Хирургическое вмешательство

Операция назначается пациентам при 3–4 степени патологии, при грубых деформациях створок или выраженных нарушениях функциональности. Также показаниями к хирургическому вмешательству становятся тяжелая сопутствующая болезнь, которая представляет угрозу для жизни, и недостаточность кровообращения на последней стадии.

Осложнения

Если патологию не лечить, она будет прогрессировать, приводя к серьезным осложнениям. Среди них:

1. Тромбоэмболия легочной артерии. Образовавшийся тромб постепенно перекроет просвет артерии, а в конечном итоге — оторвется.
2. Мерцательная аритмия и другие формы отклонений сердечного ритма от нормы.
3. Предсердно-желудочковая блокада с затруднением движения импульса.
4. Атрезия аорты (перекрытие устья ее восходящей части).
5. Вторичное развитие инфекционного эндокардита.

Некоторые из этих осложнений могут быть спровоцированы и хирургическим вмешательством.

Так, в прооперированных областях нередко образуются тромбы. Если пациенту был установлен биологический протез, он может спровоцировать кальциноз, который вызывает снижение подвижности больного. Также возможен тромбоз или разрушение установленного клапана, что часто требует повторной операции.

Профилактика трикуспидальной недостаточности

Лучший способ обезопасить себя от этого недуга — регулярно наблюдаться у кардиолога и вовремя лечить заболевания, которые отражаются на работе сердца. Поскольку самой распространенной причиной патологии является ревматизм, важно не допускать рецидивов этой болезни.

Также врачи дают своим пациентам несколько советов, которые помогают поддержать функциональность сердца и всех его отделов:

• Придерживаться здорового питания, насыщенного витаминами и минералами.
• Контролировать потребление соли и жидкости для недопущения отеков.
• Отказаться от курения и алкоголя.
• Избегать динамических и чрезмерных физических нагрузок.
• Не допускать переохлаждения.
• Бороться со стрессами.

Недостаточность трикуспидальная

Трикуспидальная недостаточность— неспособность правого предсердно-желудочкового клапана эффективно препятствовать обратному движению крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы желудочков сердца, обусловленная неполным смыканием или перфорацией створок клапана.Частота. Регистрируют у 33% заболевших ревматическим пороком сердца. В 12—27% случаев порок требует хирургической коррекции. Классификация

По этиологии Первичная Вторичная Врождённая Приобретённая По результатам эхокардиографии I степень — едва определимая обратная струя крови II степень — обратный ток определяется на расстоянии 2 см от клапана III степень -струя регургитации определяется на расстоянии более 2 см от клапана IV степень — регургитация определяется на большом протяжении полости правого предсердия.

Этиология

Первичная трикуспидальная недостаточность (отмечают не часто) Врождённая расщелина створки клапана Аномалия Эбштейна (ВПС в виде смещения створок трикуспидального клапана в правый желудочек) Закрытая травма сердца Карциноидная болезнь, при которой клапан может быть фиксирован в полуоткрытой позиции Миксоматозная трансформация, обусловливающая пролапс клапана Вторичная трикуспидальная недостаточность (отмечают часто) Ревматизм (ревматическое поражение трёхстворчатого клапана всегда сочетается с ревматическим пороком митрального или аортального клапана) Расширение фиброзного кольца вследствие комбинации расширения правого желудочка и высокого АД при тяжёлой лёгочной гипертёнзии, или обструкции правого желудочка. Изолированная дилатация, к примеру, при больших дефектах межпредсердной перегородки, или изолированный стеноз лёгочной артерии не вызывает трикуспидальную недостаточность Инфекционный эндокардит, чаще возникающий у наркоманов, вводящих наркотики в/в Поражение сосочковых мышц при ИМ правого желудочка Операции по поводу пороков сердца. В частности, умеренная или тяжёлая трикуспидальная недостаточность часто возникает вскоре в последствии успешной митральной комиссуротомии по поводу митрального стеноза у заболевших, не имевших недостаточность трёхстворчатого клапана до вмешательства (увеличение кровотока делает явной скрытую до этого трикуспидальную недостаточность).

Нарушения гемодинамики При регургитации через трёхстворчатый клапан увеличиваются как правое предсердие, так и правый желудочек. Умеренная недостаточность трёхстворчатого клапана играет разгрузочную роль при выраженном застое в малом круге кровообращения, регистрируемом при сопутствующем пороке митрального клапана. Дополнительный объём крови при регургитации поступает в системные вены, не вызывая выраженного застоя в большом круге кровообращения и некординально снижая сердечный выброс. Однако при выраженной недостаточности трёхстворчатого клапана её влияние на сердечный выброс значительно увеличивается. При повышении давления в правом предсердии выше 10 мм рт.ст. развивается застой в большом круге кровообращения, обнаруживаются периферические отёки, асцит, увеличивается печень. Значительное увеличение правого предсердия может сопровождаться фибрилляцией предсердий, быстро приводящей к декомпенсации кровообращения и смерти.

Клиническая картина

Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье бывают обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца. Осмотр заболевших Набухание ярёмных вен Систолическая пульсация шейных вен Увеличение печени. В 40—50% случаев можно заметить её систолическую пульсацию Пульсация в эпигастральной области, вызываемая усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Аускультация Систолический шум над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне 5—7 межрёбер-

ных промежутков

Шум усиливается при глубоком вдохе Шум легко теряется среди других акустических феноменов, вызванных сопутствующими пороками. При значительной трикуспидальной недостаточности часто появляются систолическое дрожание и шум над правой ярёмной веной. Перкуссия: границы относительной сердечной тупости расширены вправо.

Специальные исследования

Рентгенография сердца в трёх проекциях: наблюдают венозный застой в лёгких, тень верхней полой вены бывает расширена, превалирует увеличение правых отделов сердца и закругление их контуров. Во второй косой проекции -увеличение правого желудочка. В первой косой проекции — увеличение правого предсердия ЭКГ. Характерны признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка. Неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Хиса) может свидетельствовать о поражении трёхстворчатого клапана. Значительная дилата-ция правого предсердия может осложняться фибрилляцией предсердий Эхокардиоскопия: увеличение размеров правых полостей сердца При допплеровской эхокардиоскопии: поток регургитации на трёхстворчатом клапане. Кроме того, в зависимости от причины трикуспидальной недостаточности могут быть выявлены признаки митрального порока, лёгочной гипертёнзии, лёгочного стеноза и др. При органическом поражений трикуспидального клапана: деформация диастолического наклона кривой передней створки и сглаженное или патологическое переднее движение задней створки в сочетании с признаками перегрузки правого желудочка При относительной недостаточности: створки клапана не утолщены, амплитуда их движения увеличена Катетеризация правых отделов сердца. Диастолический градиент на клапане не превышает 2—6 мм рт.ст. Кривая давления в правом предсердии вентрикулизирована. Измерение давления в правом желудочке и лёгочной артерии, а также ангиокардиография позволяют дифференцировать первичную и вторичную трикуспидальную недостаточность.

Лечение:

Диета № 10

Лекарственная терапия носит патогенетический характер при трикуспидальной недостаточности, возникшей вследствие левожелудочковой недостаточности (длительная объёмная перегрузка приводит к расширению правого желудочка, растяжению сосочковых мышц и дилатации клапанного кольца). Уменьшение перегрузки правого желудочка может оказаться достаточным для восстановления функции клапана. В остальных случаях лечебная терапия паллиативна; её используют при неоперабельных пороках.

Сердечные гликозиды Лечение начинают с введения продуктов кратковременного действия: 0,05% р-р строфантина по 0,25—1 мл или 0,06% р-р коргликона по 0,5—1 мл — преимущественно в/в капельно с 0,9% р-ром NaCl или 5% р-ром глюкозы 2 р/сут. После достижения эффекта назначают продукты внутрь Дигоксин по 0,25 мг 2 р/сут (насыщающая доза), потом по 0,25—0,75 мг/сут (поддерживающая доза) или целанид 0,25—0,5 мг 2—3 р/сут. Далее дозу корригируют в зависимости от индивидуальной реакции пациента, поддерживая ЧСС 52—68 в мин в покое и не выше 90—100 в мин в последствии минимальных физических нагрузок. При появлении симптомов интоксикации сердечными гликозидами — с. 349. Диуретические средства назначают в минимальных эффективных дозах 2—3 р/нед. Рекомендуют чередование диуре-тиков с различными механизмами действия. Об эффективности терапии судят по увеличению суточного диуреза, уменьшению отёков, массы тела и одышки. Попытки достичь с помощью массивной диуретической терапии значительного сокращения размеров печени, как правило, безуспешны и чреваты опасностью необратимого нарушения водно-солевого баланса. Следует особо предостеречь против опасного для жизни назначения диуретиков при дегидратации. Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке

1—2 р/нед или 1—2 таблетке 2 р/сут в первые 2—5 дней, потом по 1—2 таблетке 1—3 р/нед или каждый день.

Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии — по 0,02 г внутрь

2—3 р/нед, можно в сочетании с триампуром, в неотложных случаях — 0,04—0,08 г в/в).

Этакриновая кислота nbsp;0,05 г внутрь 1—2 р/нед или 0,1—0,15 г утром в последствии еды короткими курсами по 2—4 дня с перерывами 2—3 дня; можно сочетать с калийсберегаю-щими диуретиками. Спиронолактон по 0,05—0,3 г/сут. Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2—3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии). Периферические вазодилататоры с преимущественным влиянием на венозные сосуды, к примеру нитросорбид по 0,02 г; в связи с вероятным развитием толерантности при долгом использовании продукта рекомендовано в последствии 3—6 нед регулярного приёма делать перерыв на 3—5 дней. Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии на ЭКГ, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. Калия хлорид 100 мл 1% р-ра или панангин 10—20 мл в/в капельно (осмотрительно, особо при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца. Панангин или аспаркам по 1—2 таблетке 3 р/сут в последствии еды. Хирургическое лечение Операцию проводят только в условиях искусственного кровообращения, используя такие методы, как пластика и протезирование клапана. Пластические операции выполняют при всех гемодинами-чески значимых органических пороках (исключая случаи с грубыми морфологическими изменениями клапана) и относительной недостаточности II-III степени. Шовная аннулопластика (бикуспидализация) по Кею в модификации Бойда заключается в наложении П-образного шва пролено-вой нитью 2/0 с прокладками из тефлона на фиброзное кольцо соответственно задней створке трёхстворчатого клапана кпереди от коронарного синуса. После затягивания шва диаметр отверстия составляет 3,5—4 мм.

ф Полукружная аннулопластика по НМ Амосову и Де Бега заключается в сужении расширенной части фиброзного кольца, соответствующей передней и задней створкам, при помощи полукисетного шва. При завязывании шва фиброзное кольцо суживается до соприкосновения створок.

Кольцевая аннулопластика с помощью опорного кольца по Карпантье. Кольцо состоит из металлической основы, покрытой синтетической

тканью, и имеет форму нормального отверстия трёхстворчатого клапана. Имплантацию кольца в последствии выбора его соответствующего размера осуществляют наложением П-образных швов нитью 2/0 параллельно фиброзному кольцу, отступя кнаружи от основания створок 2 мм.

Протезирование трёхстворчатого клапана выполняют только при грубых изменениях створок, а также подклепанных структур и в случае неэффективности ранее проведённой аннулопластики. В настоящее время для протезирования трёхстворчатого клапана применяют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные клапаны (полусферический МКЧ-27), 2-ухлепестковый клапан Св. Иуды. Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами. Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлых необратимых изменениях лёгочных сосудов (при отношении общего лёгочного сосудистого сопротивления к системному >60%). Послеоперационные осложнения ТЭЛА Инфекционный протезный эндокардит Паравальвулярные фистулы Тромбоз протеза Кальциноз биологического протеза. Послеоперационное ведение После имплантации шарового или шарнирного протеза больным рекомендован приём антикоагулянтов непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60—65%. После аннулопластики и биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые периоди не проводят. Результаты операции Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане составляет 4—12% 5-летняя выживаемость при аннулопластике равна 70%, причём рецидив недостаточности происходит лишь у 5% заболевших 5-летняя выживаемость в последствии биопротезирования составляет 62—66%.

Синонимы

Недостаточность правого предсердно-желудочкового клапана Недостаточность трикуспидального клапана См. также Гипертёнзия лёгочная первичная, Гипертензия лёгочная вторичная, Инфаркт миокарда, Синдром карциноидный, Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Пролапс митрального клапана, Стеноз аортальный. Стеноз лёгочной артерии клапанный, Стеноз митральный, Эндокардит инфекционный МКБ 107.1 Трикуспидальная недостаточность