Замена сердца

Операция по замене митрального клапана заключается в удалении пораженного клапана и установке протеза. Протезы сердечных клапанов бывают механическими (силиконовые, металлические и др.) или биологическими (тканевыми). Последние изготавливают из сердца свиней, лошадей или КРС.

Когда необходима операция на митральном клапане сердца?

 Замена митрального клапана проводится при выраженных дефектах клапана, которые приводят к нарушению кровообращения, при отсутствии эффекта от терапевтического лечения и невозможности исправить дефекты клапана хирургическим вмешательством.

Показания для проведения операции:

• Отсутствие возможности провести эффективную комиссуротомию (рассечение спаек между лепестками клапана).
• Выраженный фиброз створок клапана (образование толстого слоя соединительной ткани).
• Патологические изменения в виде сморщивания створок и сухожильных нитей.
• Выраженный кальциноз (образование на створках клапана отложений кальция).

Читайте также: Коронарное шунтирование сердца: показания, этапы, сложности операции, видео

Этапы операции по протезированию

 Операция по протезированию митрального клапана проводится под общим наркозом, чаще всего на открытом сердце. Средняя продолжительность хирургического вмешательства – около 6 часов.

Основные этапы хирургической операции по замене митрального клапана:

• Делается большой разрез на груди – срединная стернотомия.
• Пациент подключается к искусственному кровообращению.
• Сердце охлаждается, сердцебиение замедляется до минимума.
• Поврежденный митральный клапан удаляется.
• Устанавливается имплантат митрального клапана – механический или биологический. Механические протезы митрального клапана более прочные, не нуждаются в замене, их недостатки – повышают уровень протромбина в крови и провоцируют образование тромбов. Биологические клапаны через 10-15 лет нуждаются в замене, так как они подвержены износу, кальцинозу.
• Проводится наложение швов на операционные раны.
• Постепенное отключение пациента от аппарата искусственного кровообращения.

Особенности послеоперационного периода – реабилитация и возможные последствия

 После проведения оперативного вмешательства по замене митрального клапана пациенты проводят в стационаре несколько дней. В дальнейшем они нуждаются в амбулаторном наблюдении, приеме некоторых препаратов, занятиях лечебной гимнастикой. В первые несколько недель после хирургического вмешательства могут наблюдаться усталость, боль в груди.

Возможные осложнения после замены клапана:

• Тромбоэмболия. Для предупреждения этого осложнения показана антикоагулянтная терапия.
• Инфекционный эндокардит. Профилактика осложнения – антибиотикотерапия.

Как правило, через 6 месяцев после операции при условии соблюдения рекомендаций и назначений лечащего врача пациент может вернуться к нормальному образу жизни.

Читайте также: Этапы пересадки сердца с комментариями, фото и видео

Жизнь после замены митрального клапана на сердце

 После хирургической операции по замене клапана рекомендуется придерживаться принципов здорового образа жизни:

• Отказаться от курения, употребления алкогольных напитков.
• Заниматься лечебной физкультурой.
• Избегать стресса.
• Соблюдать диету.

Диета после операции по замене митрального клапана заключается  в отказе от жирной пищи, необходимо отдавать преимущество растительным жирам в небольших количествах. Также рекомендуется уменьшить употребление соли, продуктов, содержащих кальций.

Обзор предложений и примерных цен на протезирование клапана сердца в Москве и Санкт-Петербурге

Замену митрального клапана сердца можно сделать в следующих медицинских учреждениях Москвы и Санкт-Петербурга:

• Институт хирургии им. А.В.Вишневского.
• Клиническая больница № 119 г. Москва.
• НМХЦ им. Пирогова.
• КБ МГМУ им. Сеченова.
• Клиническая больница № 83 г. Москва.
• КлиникаОАО «Медицина».
• СПб ГУЗ «ГБ №40 Курортного административного района».
• Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова.
• Клиника Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова.
• Ленинградская Областная Клиническая Больница.
• Американская медицинская клиника.

Стоимость проведения хирургического вмешательства по замене митрального клапана – от 90 000 рублей до 420 000 рублей.

Первая пересадка сердца произведена в 1964 году Джеймсом Харди. Больному досталось сердце шимпанзе. После этого удалось поддерживать жизнь пациента только полтора часа.

Значимой вехой в успешной трансплантологии считается пересадка человеческого сердца донора, проведенная в ЮАР в 1967 году Кристианом Бернардом. Донором была погибшая в ДТП молодая женщина 25 лет. А реципиентом — больной мужчина 55 лет, не имеющий шансов в дальнейшем лечении. Несмотря на мастерство хирурга, пациент скончался от двусторонней пневмонии спустя 18 суток.

Совместными усилиями кардиохирургов и инженеров разработаны механизмы, получившие название «искусственное сердце». Они делятся на 2 группы:

• гемооксигенаторы — обеспечивающие насыщение кислородом во время работы специального насоса для перекачивания крови из венозной системы в артериальную, их называют аппаратами для искусственного кровообращения и широко используют для операций на открытом сердце;
• кардиопротезы — технические механизмы для имплантации и замены работы сердечной мышцы, они должны соответствовать параметрам деятельности, обеспечивающей достаточное качество жизни человека.

Эра разработки искусственного сердца началась в 1937 году с работ советского ученого В. Демихова. Он провел опыт с подключением кровообращения собаки к пластиковому насосу собственной разработки. Она прожила 2,5 часа. Кристиан Бернард считал В. Демихова своим учителем.

Через 20 лет американские ученые В. Кольф и Т. Акутсу разработали первый аппарат из полихлорвинила с четырьмя клапанами.

В 1969 году проведена первая двухэтапная операция: сначала пациента 64 часа поддерживали аппаратом для искусственного кровообращения, затем пересадили донорское сердце. До настоящего времени основным применением искусственного сердца остается временная замена естественного кровообращения.

Работа над полными аналогами осложняется большой массой аппарата, необходимостью частой подзарядки, высокой стоимостью подобной операции.

Кандидатами на пересадку сердца являются больные с патологией, не позволяющей прогнозировать более года жизни при использовании других методов лечения. К ним относятся больные с:

• выраженными признаками сердечной недостаточности при малейших движениях, в покое, если фракция выброса при ультразвуковом исследовании ниже 20%;
• дилатационной и ишемической кардиомиопатией;
• злокачественными аритмиями;
• врожденными сердечными пороками.

Существовавшие ранее ограничения по возрасту (до 65 лет) в настоящее время не считаются определяющими. Для ребенка срок операции определяется наиболее оптимальной подготовкой, способностью обеспечить полноценную иммунную защиту.

В медицинских учреждениях, где проводится пересадка сердца, всех кандидатов вносят в «Лист ожидания». Отказывают больным при наличии:

• легочной гипертензии;
• системных болезней (коллагенозы, васкулиты);
• хронических инфекционных заболеваний (туберкулез, вирусный гепатит, бруцеллез);
• ВИЧ-инфицирования;
• злокачественного образования;
• алкоголизма, зависимости от табака, наркотиков;
• нестабильного психического состояния.

В программу подготовки входит перечень клинических видов обследования. Часть из них имеет инвазивный характер, подразумевает введение катетера внутрь сердца и крупных сосудов. Поэтому они проводятся в стационарных условиях.

• Стандартные лабораторные анализы, позволяющие контролировать функцию почек, печени, исключить воспаление.
• Обязательные обследования на инфекционные болезни (туберкулез, ВИЧ, вирусы, грибы).
• Исследования на скрытые онкологические заболевания (маркеры ПСА на опухоль простаты, цитология мазка шейки матки и маммография у женщин).

Инструментальные виды исследования определяются врачом, к ним относятся:

• эхокардиография,
• коронароангиография,
• рентгенография,
• определение функций дыхания;
• показатель максимального потребления кислорода позволяет установить уровень сердечной недостаточности, степень тканевой гипоксии, спрогнозировать выживаемость после операции;
• эндомиокардиальная биопсия клеток миокарда назначается при подозрении на системное заболевание.

Специальным исследованием с помощью введения катетера в полость правого предсердия и желудочка устанавливают возможность сосудистых изменений, измеряют сопротивление в легочных сосудах.

Учет показателя проводится в единицах Вуда:

• при более 4 — пересадка сердца противопоказана, изменения в легких носят необратимый характер;
• при значении 2–4 — назначают дополнительные пробы с вазодилататорами и кардиотониками для выяснения обратимости повышенного сопротивления сосудов, если изменения подтверждают обратимый характер, то остается высоким риск осложнений.

Со всеми выясненными рисками знакомят пациента перед получением письменного согласия на операцию.

Под общим наркозом больному рассекают грудину, вскрывают полость перикарда, подключают к искусственному кровообращению.

Опыт показал, что «доработки» требует донорское сердце:

• осматривают отверстие между предсердиями и желудочками, при его неполном открытии проводят ушивание;
• укрепляют кольцом трехстворчатые клапаны для снижения риска обострения легочной гипертензии, перегрузки правых отделов сердца и предупреждения возникновения недостаточности (через 5 лет после пересадки возникает у половины пациентов).

Удаляют желудочки сердца реципиента, предсердия и крупные сосуды остаются на месте.

Используют 2 метода расположения трансплантанта:

• Гетеротопический — его называют «двойным сердцем», действительно, оно у больного не удаляется, а трансплантат помещают рядом, выбирается положение, позволяющее соединить камеры с сосудами. В случае отторжения сердце донора может быть удалено. Негативные последствия метода — сдавление легких и нового сердца, создание благоприятных условий для образования пристеночных тромбов.
• Ортотопический — донорское сердце полностью замещает удаленный больной орган.

Трансплантированный орган может начать работу самостоятельно при подключении к кровотоку. В некоторых случаях для запуска применяется электрошок.

Грудину закрепляют специальными скобами (срастется спустя 1,5 месяца), а на кожу накладывают швы.

Разные клиники применяют видоизмененные техники операции. Их цель – снизить травматизацию органов и сосудов, предотвратить повышение давления в легких и тромбозы.

Пациент переводится в отделение реанимации или интенсивной терапии. Здесь к нему подключают кардиомонитор для контроля за ритмом.

Искусственное дыхание поддерживается до полного восстановления самостоятельного.

• Контролируется артериальное давление, отток мочи.
• Для обезболивания показаны наркотические аналгетики.
• С целью профилактики застойной пневмонии больному необходимы форсированные дыхательные движения, назначаются антибиотики.
• Для предупреждения тромбообразования показаны антикоагулянты.
• В зависимости от электролитного состава крови назначаются препараты калия, магния.
• С помощью щелочного раствора поддерживается нормальный кислотно-щелочной баланс.

Наиболее известные осложнения хорошо изучены клиницистами, поэтому распознаются на ранних этапах. К ним относятся:

• присоединение инфекции;
• реакция отторжения к тканям пересаженного сердца;
• сужение коронарных артерий, признаки ишемии;
• застойные явления в легких и нижнедолевая пневмония;
• образование тромбов;
• аритмии;
• послеоперационное кровотечение;
• нарушение функций мозга;
• за счет временной ишемии возможно повреждение разных органов (почек, печени).

Реабилитация начинается с восстановления вентиляции легких.

• Пациенту рекомендуют заниматься дыхательными упражнениями по нескольку раз в день, надувать воздушный шар.
• Для предупреждения тромбоза вен ног проводят массаж и пассивные движения в голеностопах, сгибание поочередное коленей.
• Наиболее полный комплекс реабилитационных мероприятий больной может получить в специальном центре или санатории. Вопрос о направлении следует обсудить с врачом.
• Не рекомендуется быстро увеличивать нагрузку на сердце.
• Исключаются горячие ванны. Для мытья можно использовать теплый душ.

Все препараты, назначаемые врачом, необходимо принимать в нужной дозировке.

Функция нового сердца оценивается на основании электрокардиографии. В данном случае имеет место автоматизм в чистом виде, не зависящий от действия нервных стволов реципиента.

Врач назначает эндомиокардиальную биопсию сначала каждые 2 недели, затем реже. Этим способом:

• проверяется приживаемость чужого органа;
• выявляют развитие реакции отторжения;
• подбирают дозировку препаратов.

Индивидуально решается вопрос о необходимости коронарографии.

Согласно средним показателям:

• в течение года остаются живыми 88%;
• через 5 лет — 72%;
• через 10 лет — 50%;
• 20 лет живы 16% прооперированных.

Рекордсменом считается американец Тони Хьюзман, проживший более 30 лет и умерший от рака.

Оперативное лечение болезней сердца методикой трансплантации ограничивается поиском доноров, непопулярностью среди лиц молодого возраста оформления прижизненного разрешения на трансплантацию своих органов. Возможно создание сердца из искусственных материалов, выращивание его из стволовых клеток позволят решить множество субъективных проблем и расширить использование метода.

Содержание:

История пересадки сердца

Патофизиология пересадки сердца

Клиническая картина, показания, противопоказания

Обследование

Лечение

Послеоперационный период

История пересадки сердца

Первая успешная пересадка человеческого сердца была выполнена Кристианом Барнаром в ЮАР в 1967 г. Ранние исследования в этой области проводили ученые в различных странах: Франк Манн, Маркус Вонг в США, В.П. Демихов в СССР. Успех ранних операций был ограничен несовершенством техники и оборудования для искусственного кровообращения, недостаточными знаниями в иммунологии.

Новая эра в трансплантологии началась в 1983 г. с началом клинического применения циклоспорина. Это позволило увеличить выживаемость, а пересадки сердца стали выполнять в различных центрах по всему миру. В Беларуси первая пересадка сердца была выполнена в 2009 г. Основным ограничением к проведению пересадки во всем мире является число донорских органов.

Пересадка сердца – это операция по замене сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью на сердце от подходящего донора. Эта операция выполняется пациентам с прогнозом выживаемости менее одного года.

В США частота пересадок сердца у больных с сердечной недостаточностью ежегодно составляет около 1%.

Заболевания, при которых выполняются пересадки сердца:

• Дилатационная кардиомиопатия – 54%

• Ишемическая кардиомиопатия при ишемической болезни сердца — 45%

• Врожденная патология сердца и другие заболевания – 1%

Патофизиология пересадки сердца

Патофизиологические изменения в сердце у пациентов, которым требуется проведение пересадки сердца, зависит от причины заболевания. Хроническая ишемия вызывает повреждение кардиомиоцитов. При этом развивается прогрессирующее увеличение размеров кардиомиоцитов, их некроз и образование рубцов. На патофизиологический процесс ишемической болезни сердца можно повлиять подобранной терапией (кардиопротективной, антиагрегантной, гиполипидемической), выполнением аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием. В этом случае можно добиться замедления прогрессирующей потери ткани сердечной мышцы. Встречаются также случаи поражения дистального коронарного русла; в этих случаях оперативное лечение неэффективно, функция сердечной мышцы постепенно снижается, а полости сердца расширяются.

Патологический процесс, лежащий в основе дилатационной кардиомиопатии, до настоящего времени не изучен. По-видимому, на ухудшение функции миокарда влияют механическое увеличение кардиомиоцитов, расширение полостей сердца и истощение запасов энергии.

Патофизиологические изменения в трансплантированном сердце имеют свои особенности. Денервация сердца при пересадке приводит к тому, что частота сокращений сердца регулируется только гуморальными факторами. В результате сниженной иннервации развивается некоторая гипертрофия миокарда. Функция правого сердца в послеоперационном периоде напрямую зависит от времени ишемии трансплантата (от пережатия аорты при заборе донорского сердца до реимплантации и реперфузии) и адекватности защиты (перфузии консервирующего раствора, температуры в контейнере). Правый желудочек очень чувствителен к повреждающим факторам и в раннем послеоперационном периоде может оставаться пассивным и не выполнять никакой работы. В течение нескольких дней его функция может восстановиться.  

К патофизиологиеским изменением относятся процессы отторжения: клеточное и гуморальное отторжение. Клеточное отторжение характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и, в отсутствие лечения, последующим поражением миоцитов и некрозом. Гуморальное отторжение гораздо сложнее описать и диагностировать. Считается, что гуморальное отторжение опосредуется антителами, которые оседают в миокарде и вызывают нарушение функции сердца. Диагноз гуморального отторжения, главным образом, клинический, и является диагнозом исключения, поскольку эндомиокардиальная биопсия в этих случаях малоинформативна.

Поздним процессом, характерным для сердечных аллографтов, является атеросклероз коронарных артерий. Процесс характеризуется гиперплазией интимы и гладких мышц мелких и средних сосудов и носит диффузный характер. Причины этого явления зачастую остаются неизвестными, однако считается, что определенную роль могут играть цитомегаловирусная инфекция  (ЦМВ-инфекция) и реакция отторжения. Считается, что этот процесс зависит от выделения фактора роста в аллографте циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время лечения этого состояния нет, кроме повторной пересадки сердца.

Клиническая картина

Кандидаты на пересадку сердца – пациенты с сердечной недостаточностью классов III-IV по Нью-Йоркской классификации.

Для определения тактики и подбора лечения функциональная оценка сердечной недостаточности часто проводится по системе Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Эта система учитывает симптомы в зависимости от уровня активности и качества жизни пациентов.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)

Класс	Симптомы
I (легкая)	Ограничений физической активности практически нет. Обычная физическая активность не вызывает одышки, сердцебиений, приступов слабости
II (умеренная)	Легкое ограничение физической активности. Обычная физическая активность приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
III (выраженная)	Выраженное ограничение физической активности. Легкая физическая активность (ходьба на расстояние 20-100 м) приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
IV (тяжелая)	Невозможность никакой активности без симптомов. Симптомы сердечной недостаточности в покое. При любой физической активности нарастание дискомфорта

Показания

Общее показание к пересадке сердца – это выраженное снижение функции сердца, при котором прогноз выживаемости в течение одного года неблагоприятен.

Специфические показания и условия пересадки сердца

• Дилатационная кардиомиопатия

• Ишемическая кардиомиопатия

• Врожденный порок сердца при неэффективности или отсутствии эффективного лечения (консервативного или хирургического)

• Фракция выброса менее 20%

• Некупируемая стенокардия или злокачественные аритмии при неэффективности другой терапии

• Сопротивление легочных сосудов менее 2 единиц Вуда (рассчитывается как (ДЗЛА-ЦВД)/СВ, где ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, мм рт.ст.; ЦВД – центральное венозное давление, мм рт.ст.; СВ – сердечный выброс, л/мин)

• Возраст менее 65 лет

• Желание и возможность следовать плану дальнейшего лечения и наблюдения

Противопоказания

• Возраст старше 65 лет; это относительное противопоказание, и пациенты старше 65 лет оцениваются индивидуально
• Устойчивая легочная гипертензия с сопротивлением легочных сосудов более 4 единиц Вуда
• Активная системная инфекция
• Активное системное заболевание, например, коллагеноз
• Активное злокачественное образование; кандидатами могут считаться пациенты с прогнозируемой выживаемостью более 3 или 5 лет; также следует учитывать тип опухоли
• Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами
• Психосоциальная нестабильность
• Нежелание или неспособность следовать плану дальнейших лечебных и диагностических мероприятий

Обследование

Лабораторные анализы

Выполняются общеклинические обследования: общий анализ крови с подсчетом формулы и тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ферменты, билирубин, липидный спектр, показатели азотистого обмена), коагулограмма. Результаты исследований должны находиться в пределах нормы. Патологические изменения должны уточняться и, по возможности, корригироваться.

Определяется группа крови, панель реактивных антител, проводится тканевое типирование. Эти анализы составляют основу иммунологического соответствия донора и реципиента. Проводится также перекрестный тест с донорскими лимфоцитами и сывороткой реципиента (кросс-матч) (определение анти-HLA-антител).

Обследование на инфекционные заболевания

Обследование на гепатиты В, С. Носителям заболевания и пациентам с активным процессом, как правило, пересадка сердца не показана (это относительное противопоказание). В различных центрах по всему миру к гепатитам у реципиента относятся по-разному; до настоящего времени единого мнения по этому вопросу нет.

Обследование на ВИЧ

Положительный анализ на ВИЧ считается противопоказанием к пересадке сердца.

Вирусологический скрининг

Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Анализируется экспозиция к этим вирусам в прошлом (IgG) и наличие/отсутствие активного процесса (IgM). Инфицирование этими вирусами в анамнезе указывает на повышенный риск реактивации заболевания. После пересадки сердца таким пациентам требуется соответствующее профилактическое противовирусное лечение.

Следует отметить, что при подготовке пациента к пересадке сердца (т.е. во время наблюдения и включения в лист ожидания) следует лечить активные инфекционные заболевания. Пациентам с отрицательным анализом на цитомегаловирусную инфекцию, как правило, назначают цитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитогам). В период наблюдения до пересадки в Америке рекомендуется иммунизовать пациентов с отрицательными анализами на IgG к другим вирусным агентам.

Кожная туберкулиновая проба

Пациенты с положительной пробой требуют дополнительной оценки и лечения до включения в лист ожидания пересадки сердца.

Серологические исследования на грибковые инфекции

Серологические исследования на грибковые инфекции также помогают предвидеть повышенный риск реактивации процесса после операции.

Скрининг на онкологические заболевания

Скрининг на онкологические заболевания проводится перед включением в лист ожидания.

Исследование простат-специфического антигена (ПСА)

Исследование простат-специфического антигена (ПСА). При положительном анализе требуется соответствующая оценка и лечение.

Маммография

У женщин следует выполнять маммографию. Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологии на маммограмме. При наличии патологических образований перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Исследование мазка шейки матки

Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологических изменений. При наличии патологии перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Инструментальные обследования

При кардиопатии выполняется коронароангиография. Это исследование позволяет отобрать пациентов, у которых возможно проведение аортокоронарного шунтирования (с коррекцией клапанной патологии), ангиопластики со стентированием.

Выполняется эхо-кардиография: определяется фракция выброса, проводится мониторинг функции сердца у пациентов в листе ожидания пересадки сердца. Фракция выброса менее 25% указывает на плохой прогноз долговременной выживаемости.

Для исключения другой патологии органов грудной клетки выполняется рентгенография органов грудной клетки, возможно, в двух проекциях.

Для оценки функции легких возможно обследование функции внешнего дыхания. Тяжелое некорригируемое хроническое заболевание легких является противопоказанием к пересадке сердца.

Для оценки глобальной функции сердца определяется максимальное потребление кислорода (MVO₂). Этот показатель является хорошим предиктором тяжести сердечной недостаточности и коррелирует с выживаемостью. MVO₂ ниже 15 указывает на неблагоприятный прогноз однолетней выживаемости.

Диагностические инвазивные процедуры

Эндомиокардиальная биопсия миокарда у кандидатов на пересадку сердца рутинно не выполняется. Возможно проведение этой процедуры при наличии подозрений, что кардиопатия является следствием системного процесса (например, коллагеноза).

Системный процесс является противопоказанием к пересадке сердца.

Оценка функции сердца и легких включает также катетеризацию правых отделов сердца. Это позволяет определить обратимость изменений сосудов малого круга и возможность других методов лечения. Важным показателем является сопротивление легочных сосудов. Пациентам с устойчивым сопротивлением легочных сосудов выше 4 единиц Вуда Пересадка сердца не показана, вследствие необратимости изменений сосудов малого круга. При сопротивлении легочных сосудов от 2 до 4 единиц Вуда проводится проба с вазодилататорами (и/или кардиотониками) на обратимость этих патологических изменений. При обратимости изменений пересадка сердца возможна, но риск осложнений в этом случае повышен.

Лечение

Медикаментозная терапия реципиента до пересадки сердца

В течение периода ожидания донорского органа проводится постоянное наблюдение и регулярное обследование кандидата; обращается внимание на признаки дальнейшего ухудшения функции сердца. Пациенты получают традиционную терапию сердечной недостаточности. Лечение и наблюдение проводится в тесном контакте с трансплантологическим центром.

В случае клинического ухудшения следует рассмотреть вопрос о госпитализации пациента в центр трансплантологии и кардиохирургии для установки вспомогательного устройства – обхода желудочков сердца – или поднять пациента вверх по листу ожидания. Следует учитывать, что состояние пациента может ухудшиться настолько, что пересадка будет уже не показана вследствие необратимых изменений конечных органов (легких, печени). Вопросы дооперационного ведения кандидатов на пересадку сердца сложны, требуют участия квалифицированных специалистов, самого пациента, его родственников, непосредственного контакта с центром трансплантологии.

Хирургическое лечение

Доступность пересадки сердца ограничивается числом донорских органов. Доноры являются жертвами смерти мозга, часто вследствие черепно-мозговой травмы при автомобильных авариях. Кроме того, использование сердца для пересадки нередко ограничивается сопутствующими заболеваниями донора, конституциональными особенностями. Ограничением также являются дальние расстояния между центрами забора органов и пересадки, вследствие короткого периода ишемии донорского органа (до 4-6 часов).

Донор

Потенциальные доноры должны соответствовать критериям смерти мозга; у них не должно быть выраженной патологии сердца. Для начального скрининга потенциальных донором применяется эхокардиографическое обследование. Показателями возможности пересадки сердца являются хорошая фракция выброса (> 50%), нормальное состояние клапанных структур, отсутствие гипертрофии левого желудочка. Возможны минимальные нарушения: начальная степень недостаточнсти митрального, трехстворчатого клапанов, маргинальная гипертрофия левого желудочка, некоторое снижение фракции выброса. Следует также учитывать состояние потенциального реципиента: при критических состояниях приемлемым может являться пересадка «неидеального» сердца. У доноров с известными факторами риска ИБС (возраст старше 45-50 лет, курение в анамнезе и др.) показано выполнение коронароангиографии.

Универсальные критерии пригодности донора: возраст младше 65 лет, нормальная функция сердца, отсутствие ИБС. При соответствии этим критериям проводится подбор пары донор-реципиент по группе крови (по системе АВО) и анатомическим размерам.

Окончательно решение о пригодности сердца для пересадки принимается только после прямого обследования сердца после стернотомии опытным хирургом. Следует обращать внимание на признаки контузии сердца, оценить его общую функцию. Сердце перфузируется холодным кардиоплегическим раствором, удаляется и помещается в холодный кристаллоидный раствор. Транспортировка осуществляется в специальном термоизоляционном контейнере.

Анатомия и принцип операции

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения.

При подготовке сердца к пересадке обращается внимание на овальное окно. При функционирующем овальном окне, возможно, следует выполнить его закрытие. В последнее время во многих центрах проводят пластику трехстворчатого клапана на кольце для профилактики недостаточности этого клапана в послеоперационном периоде (вследствие обострения легочной гипертензии). Так, по данным некоторых исследований, частота недостаточности трехстворчатого клапана через 5 лет после пересадки сердца без пластики трехстворчатого клапана достигала 50%.

При пересадке сердца первым этапом происходит удаление желудочков сердца. Крупные сосуды, правое и левое предсердие реципиента не удаляются.

Рисунок 1. Схематическое изображение органов грудной клетки после удаления сердца реципиента (кардиоэктомии) в условиях искусственного кровообращения

Затем имплантируется и пришивается донорское сердце. 

Возможны различные способы расположения донорского сердца в грудной клетке: ортотопическое и гетеротопическое. Последний вариант сопровождается компрессией легких, сложностями последующих биопсий сердца, необходимости антикоагулянтной терапии; тем не менее, эта методика – вариант выбора при тяжелой легочной гипертензии.

Рисунок 2. Гетеротопическая пересадка сердца

Ортотопическая пересадка сердца проводится по методике Shumway-Lower (с анастомозами обоих предсердий) или по методике с бикавальным анастомозом. Первый метод технически проще и позволяет сократить время ишемии на 10-15 минут. Вторая методика обладает рядом преимуществ: позволяет уменьшить размер правого предсердия и снизить частоту недостаточности трехстворчатого клапана.

При длительном периоде ишемии (например, при долгой транспортировке или длительном выделении при наличии операций на сердце у реципиента в анамнезе, как это бывает при имлантированных системах обхода желудочков) можно улучшить состояние донорского сердца путем перфузии холодного кровяного кардиоплегического растовра через коронарный синус донорского сердца. Основным средством сохранения донорского органа является местное охлаждение.

Рисунок 3. Методика Shumway-Lower

Рисунок 4. Бикавальная методика

При пересадке сердца сохраняются синусовые узлы донора и реципиента. Примерно через 3 недели после операции на ЭКГ можно заметить наличие двух зубцов Р. В любом случае, электрическая активность сердца зависит от автономной работы электрической системы донорского сердца и не регулируется нервами реципиента.

Послеоперационный период

Гемодинамические показатели реципиента поддерживаются с помощью комбинации вазопрессоров и кардиотоников. Мониторируется уровень ионизированного кальция в крови пациента, так как денервированное сердце очень чувствительно к уровню кальция. Также тщательно корригируется кислотно-основное состояние пациента.

Вскоре после окончания операции начинается иммуносупрессивная терапия. В различных клиниках мира используются различные режимы иммуносупрессии, в том числе дотрансплантационная индукция терапии или послеоперационная поддерживающая терапия.

После стабилизации состояния пациента проводится его пробуждение, отключение от аппарата ИВЛ, снижение доз кардиотоников. Длительность госпитализации пациента после пересадки варьирует в зависимости от центра, исходного и послеоперационного состояния пациента.

Последующее наблюдение

Для оценки функции трансплантата в послеоперационном периоде проводятся эндомиокардиальные биопсии. В течение первого месяца эти исследования могут проводиться один раз в одну-две недели, затем частота биопсий снижается. В течение первого месяца проводится подбор иммуносупрессивной терапии. Регулярность наблюдения за пациентами в центре трансплантации постепенно снижается. В некоторых центрах проводятся ежегодные коронароангиографии.

Осложнения

К осложнениям раннего послеоперационного периода относят кровотечение. Лечение – рестернотомия.

Острая реакция отторжения может манифестировать сразу же после восстановления кровотока, а также в течение первой недели после операции, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Основной проблемой в современной трансплантологии являются инфекционные осложнения. Для предотвращения инфекций принимаются специальные организационные и фармакологические меры. В раннем послеоперационном периоде чаще развиваются бактериальные инфекции. Частота грибковых инфекций увеличивается при наличии сахарного диабета или избыточной иммуносупрессии. Проводится профилактика пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции.

Основной метод диагностики реакции отторжения – эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от выраженности процесса, возможно усиление режима иммуносупрессии, повышение дозы стероидных гормонов, применение поликлональных или моноклональных антител.

Основной причиной смерти и дисфункции аллографта в отдаленном периоде является патология коронарных артерий. В артериях сердца происходит прогрессирующая концентрическая гиперплазия гладких мышц и интимы. Причина этого процесса неизвестна. Считается, что роль в этом процессе играют цитомегаловирусная инфекция и реакция отторжения. Исследования показывают, что при выраженном начальном  ишемическом и реперфузионном повреждении донорского органа и повторных эпизодах отторжения риск поражения коронарных артерий повышается. лечение этого состояния – повторная пересадка сердца. В некоторых случаях уместно стентирование пораженной артерии.

Исход и прогноз

По американским оценкам, выживаемость после пересадки сердца в оценивается как 81,8%, 5-летняя выживаемость составляет 69,8%. Многие пациенты живут после пересадки 10 и более лет. Функциональное состояние реципиентов, как правило, хорошее.

Перспективы и проблемы пересадки сердца

Недостаток и невозможность длительного хранения донорских органов явился стимулом разработки альтернативных методик лечения терминальной сердечной недостаточности. Создаются различные системы вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), проводится ресинхронизирующая терапия, исследуются новые лекарства, ведутся исследования в области генетической терапии, в области применения ксенографтов. Эти разработки, безусловно, позволили снизить необходимость пересадок сердца.

Насущной проблемой остается предотвращение и лечение сосудистой патологии трансплантата. Решение этой проблемы позволит еще больше увеличить выживаемость пациентов после пересадки сердца.

Остаются проблемными с медицинской и этической точек зрения вопросы отбора реципиентов и составления листа ожиданий. Приходится говорить также об экономических проблемах трансплантологии: высокой стоимости организационного обеспечения процесса, послеоперационной терапии и наблюдения пациентов.

Пересадка сердца в Беларуси — европейское качество за разумную цену

Показания

Показанием для операции по протезированию должно быть серьезное поражение клапанов сердца, которое оказывает негативное влияние на движение крови по сосудам. Органические нарушения функции сердца развиваются, например, из-за стрептококковой инфекции. Чаще всего, в качестве инфекционного заболевания, вызывающего осложнения на сердечно-сосудистую систему, является ангина, тонзиллит, эндокардит сердца.

Основные клинические показания к операции по замене клапанов сердца:

• частые потери сознания;
• боли в области груди;
• нарушение функции дыхания;
• сильный отек ног;
• аортальный стеноз у больных, перенесших шунтирование;
• тяжелая степень сердечной недостаточности;
• нарушение сердечного ритма и дыхания при незначительных физических нагрузках;
• эндокардит инфекционного происхождения.

Противопоказания

Принятие решения по проведению операции находится в компетенции лечащего врача, который учитывает общее состояние здоровья, наличие хронических заболеваний, аллергических реакций на препараты и так далее.

Противопоказания к операции протезирования клапанов сердца следующие:

• ишемический или геморрагический инсульт;
• ОРВИ;
• повышенная температура тела;
• эндокринологические нарушения;
• легочные заболевания;
• инфаркт миокарда;
• прочие.

Виды

В настоящее время существует следующие виды протезов клапанов сердца:

• механический;
• биологический.

Механический вид сердечного клапана имеет две разновидности: клапаны на шариковых протезах и клапаны на шарнирных. Первый подвид не применяется еще с семидесятых годов двадцатого века. Второй на основе двустворчатых шарнирных протезов считается самым современным.

Биологический сердечный клапан изготавливают из свиного сердца для людей с повышенным уровнем тромбоцитов, когда существует риск образования тромбов в сосудах. Данный вид протезов еще называют ксенотрансплантанты.

Механические протезы подвержены появлению сгустков на створках клапанов, что вызывает тромбоэмболию артерии легких, инсульт, тромбоз артерии конечностей с последующей ампутацией. Из-за высокой степени риска у возрастных пациентов рекомендуют проводить им протезирование биологическим клапаном.

Биологические протезы не безупречны, так как возможно повторной патологии клапана.

Срок эксплуатации протезов до пятнадцати лет, при условии отсутствия осложнений. Когда срок закончится, клапан меняют при повторной операции.

В результате подтверждения у пациента заболеваний сердца принимается решение в срочном порядке о проведении операции. Для дополнительного обследования пациента направляют в кардиоцентр и определяются с датой операции. Пациент может обратиться в департамент здравоохранения по месту жительства с заявлением о предоставлении квоты. Данный вопрос традиционно решается не позднее, через двадцать дней.

Подготовка к операции по замене клапана сердца включает в себя и сбор необходимых документов. Данное мероприятие очень важное и требует внимательности со стороны самого пациента и его близких.

Перечень документов, который предоставит лечащий врач, следующий:

• удостоверение личности, паспорт;
• страховой медицинский полис;
• пенсионное свидетельство;
• направление на операцию с комментариями лечащего врача;
• описание состояния больного после последней госпитализации с результатами лабораторных исследований;
• результаты ультразвукового исследования, кардиограмма;
• описание суточного мониторинга кардиограммы и артериального давления;
• рентгеновский снимок грудной клетки;
• результаты тестов с нагрузкой;
• заключения отоларинголога, гинеколога, инфекциониста, стоматолога, уролога.

Операцию осуществляют под общим наркозом, накануне больному дают успокоительные средства для стабилизации его эмоционального состояния.

Операция

Проведение операции по замене клапана сердца выполняют в первый день стационарного лечения или через день, когда на операции планируют применить аппарат искусственного кровообращения.

Как только пациент погрузится в наркоз, врачи проводят рассечение кожи и грудины продольно. Следующим этапом разрезают левое предсердие (при протезировании митрального клапана) или стенку аорты (во время протезирования аортального клапана). Протез закрепляют швами, и место рассечения сшивают.

Необходимой манипуляцией является накладывание электродов, чтобы стимулировать сердце некоторое время после операции. Рану сшивают, а для лучшего сращения краев грудины применяют проволочные швы.

По длительности проведения операционные действия составляют около 3 – 6 часов, а пребывание в больнице составляет до 4-ех недель.

Сразу после операции пациента переводят в реанимационное отделение, проводят искусственную вентиляцию легких до полной стабилизации состояния.

В настоящее время практикуется проведение операций без типичного рассечения грудины.

Эндоваскулярное протезирование – это удачная альтернатива открытой операции. Применяют по отношению к пациентам, у которых имеются противопоказания к традиционному способу.

Стоимость

Практически всегда операция по протезированию клапанов сердца осуществляется бесплатно, так как по системе ОМС предоставляются квоты. Бывает, что пациенту по различным причинам невозможно получить помощь от системы здравоохранения РФ. В таком случае можно заплатить из собственных средств.

Общая цена операции по замене клапана сердца складывается из стоимости операционного вмешательства, протеза, послеоперационного периода. Итоговая сумма находится в пределах от девяноста до трехсот тысяч рублей. Ближе к максимальной цене стремится сложная операция, например, одновременная замена клапана легочной артерии и аорты.

В Российской Федерации подобные операции осуществляются во всех крупных городах и для пациентов являются достаточно доступными.

Осложнения

Любая операция не исключает осложнений. Зависит это от разных причин: от квалификации хирургов, общего состояния здоровья пациента и так далее. Осложнения послеоперационные практически сведены к минимуму, так как проводится тщательная подготовка больного к данной процедуре.

Самыми серьезными и непредсказуемыми последствиями протезирования бывают тромбообразования. Во избежание таких осложнений проводят антитромботическую терапию путем введения в организм антикоагулянтов. Популярным из них является гепарин, который вводят подкожно сразу после операции. Значительно снижает тромбообразование длительный предварительный прием аспирина.

Одним из неприятных осложнений называют развитие эндокардита инфекционной этиологии. Избежать этого позволит прием антибиотических средств в послеоперационный период.

Образ жизни

После проведения операции на сердце человек должен скорректировать некоторые моменты.

Образ жизни после операции по замене клапана сердца подчинен следующим правилам:

• ежемесячное посещение врача в первый послеоперационный год, и два раза в год посещение в последующем;
• систематический прием лекарственных препаратов;
• лечение остаточных проявлений сердечной недостаточности;
• грамотное регулирование режима труда и отдыха;
• строгое соблюдение диеты с ограничением соли, копченостей и так далее;
• отказ от вредных привычек.

От соблюдения послеоперационных правил зависит дальнейшее качество жизни пациента. Прогноз операции по замене клапана сердца, как правило, благоприятный. Операция существенно продлевает жизнь человека, меняет ее в лучшую сторону. Своевременное обращение к специалистам снижает риск возникновения осложнений.