Трахеотомия и трахеостомия отличие

Показания к трахеостомии можно разделить на три группы: 1-я — для устранения причин, вызывающих непроходимость верхнего отдела дыхательного пути: инородные тела, параличи и спазм голосовых складок, отек, опухоли, инфекционные гранулемы и т. п.; 2-я — для туалета нижних дыхательных путей; 3-я — для продолжительной искусственной вентиляции легких.

Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассекания колец трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы: выше перешейка — верхняя, ниже — нижняя, средняя — рассекаются кольца, соответствующие уровню перешейка щитовидной железы, после пересечения самого перешейка (рис. 140).

Поскольку у детей гортань размещена высоко и у них доступны нижерасположенные кольца трахеи, им следует проводить нижнюю трахеостомию. В этом случае разрез трахеи выполняется дальше гортани, что является профилактикой хондроперихондрита гортани и облегчает последующую деканюляцию. Взрослым проводят верхнюю трахеостомию.

Средняя трахеостомия проводится в том случае, если нет возможности выполнить верхнюю или нижнюю. Такая ситуация может сложиться при наличии опухоли щитовидной железы.

При трахеостомии больной лежит на спине, под плечи ему подкладывают валик, голова запрокинута назад. Такое положение позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию проводят под местной анестезией или эндотрахсальным наркозом (рис.141). Предшествующая интубация трахеи технически значительно облегчает проведение операции. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Распознавательными пунктами во время операции являются верхний угол щитовидного и дуга перстневидного хрящей. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции проводят от нижнего края щитовидного хряща до яремной ямки, строго но средней линии шеи (рис. 142).

Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают и перерезают, находят белую линию, но которой тупым путем раздвигают мышцы и оголяют перешеек щитовидной железы. Выполняя верхнюю трахеостомию, отыскивают нижний край щитовидного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляющую капсулу щитовидной железы к перстневидного хрящу. Тупо отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его книзу (при проведении нижней трахеостомии — кверху). Найдя кольца трахеи выше или ниже перешейка, их разрезают продольным разрезом (рис. 143).

Перед раскрытием трахеи для подавления кашлевого рефлекса, если операция проводится под местной анестезией, через промежуток между кольцами шприцем в просвет трахеи вводят 0,25—0,5 мл 1 % раствора дикаина.

Для облегчения введения трахеоканюли в просвет трахеи края разреза разводят расширителем Труссо (рис. 144). На кожу выше и ниже стомы накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трахеоканюля фиксируется на шее больного марлевой лентой.

Выполняя нижнюю трахеостомию, перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. При проведении средней трахеостомии перешеек щитовидной железы после отсепаровывания пережимают двумя зажимами, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи проводят на уровне перешейка.

Трахеостомия может дать следующие осложнения: кровотечение, эмфизему подкожной жировой клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановку дыхания после раскрытия просвета трахеи, позднее эррозивное кровотечение, ранение пищевода (рис. 145), развитие гнойного трахеобронхита в послеоперационный период.

В экстренных ситуациях, когда нет времени и условий для проведения трахеостомии, выполняют коникотомию или крикоконикотомию, т, е. рассекают коническую связку или одновременно с ней и дужку перстневидного хряща. Пальпаторно определяют коническую связку и рассекают ее. Эта операция может способствовать развитию перихондрита гортани, поэтому в дальнейшем проводят типичную трахеостомию, а трахеоканюлю вставляют в просвет трахеи.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Дыхание – один из важнейших процессов жизнеобеспечения, для осуществления которого воздух должен пройти через носовую полость, гортань и трахею, однако при нарушении проходимости верхних дыхательных путей он может быть нарушен, и тогда дыхание станет невозможным. Острые обструкции случаются по самым разным причинам, а в распоряжении врача подчас считанные минуты, в течение которых нужно принять правильное решение и приступить к активным действиям.

Трахеостомию проводят с целью восстановления поступления воздуха в трахею, ее относят к разряду операций, направленных на спасение жизни, и чаще всего она проводится экстренно при острой закупорке дыхательных путей. Операция состоит во вскрытии просвета трахеи и помещении туда специальной трубки (канюли), через которую происходит ток воздуха.

Операция трахеостомии может быть проведена как амбулаторно (по жизненным показаниям), так и в стационаре – срочно или планово. Это сложная процедура, несущая высокий риск осложнений, и далеко не всегда она оказывается успешной даже при безупречной технике хирурга по причине изначальной тяжести состояния пациента.

Не глядя на высокий риск, вскрытие трахеи все же проводят, ведь на кону – жизнь человека. Оптимальным методом обезболивания считают общий наркоз, но при отсутствии возможности его проведения прибегают к местной анестезии. Недостаточное обезболивание может стать причиной неблагоприятного исхода, хотя в экстренных случаях хирург может пожертвовать ощущениями больного ради спасения его жизни. Известны случаи, когда трахеостомия проводилась вообще без наркоза, но при этом удавалось наладить дыхание и вернуть пациента к жизни.

Трахеостомию должен проводить специалист, владеющий навыками этой манипуляции и имеющий в распоряжении все необходимые инструменты. Если таких условий нет (к примеру, в общественном месте, на улице), то врач сделает коникотомию, а после доставки больного в стационар будет произведена трахеостомия в более безопасных условиях.

Видео: трахеостомия – медицинская анимация

Показания и противопоказания к трахеостомии

Поводом к проведению трахеостомии считают нарушение дыхания, при котором воздух не может попасть в трахею через вышележащие отделы. Расстройство дыхания может быть молниеносным, когда асфиксия нарастает за секунды, острым, если речь идет о минутах. Подострая непроходимость дыхательного пути формируется на протяжении нескольких часов, а хроническая – длительно, за сутки, месяцы и даже годы.

Нарушение проходимости дыхательных путей и асфиксия возникают при:

• Попадании инородных тел – чаще всего провоцируют спазм связок гортани или создают механическое препятствие для воздуха;
• Травмах, ранениях органов шеи;
• Инфекциях и воспалительных изменениях – дифтерия, истинный и ложный круп, грипп, коклюш, корь, туберкулез, склерома, ларингит неспецифической этиологии и т. д.;
• Новообразованиях гортани;
• Аллергической реакции (отек Квинке) – на лекарства, укусы насекомых, бытовые аллергены и др.;
• Сужениях просвета гортани после химических ожогов (серная, азотная кислота);
• Тяжелой черепно-мозговой травме;
• Интоксикации различными ядами, лекарственными препаратами, токсическими веществами.

Все перечисленные выше состояния считают показаниями к трахеостомии, которая в зависимости от конкретной причины будет экстренной, срочной или плановой, проводимой в стационарных условиях больным с хроническими нарушениями дыхательной функции.

У детей самыми частыми причинами, требующими трахеотомии, являются инородные тела, закупоривающие гортань или трахею, аллергические реакции, а также острые воспалительные процессы – круп на фоне вирусной инфекции, дифтерии. Дети младшего возраста более подвержены риску асфиксии вследствие узости воздухопроводящей системы, поэтому любое воспаление в области гортани и подскладочного пространства должно быть под тщательным врачебным наблюдением.

У взрослых поводом к вскрытию трахеи могут стать и инородные тела, и тяжелые травмы, в пожилом возрасте вероятны опухоли, обтурирующие дыхательные пути, а также хроническая легочная патология, предполагающая продолжительную искусственную вентиляцию легких.

Первейшей помощью вне лечебного учреждения при асфиксии считается коникотомия, то есть рассечение связки между щитовидным и перстневидным хрящом. Эта процедура технически проще и безопаснее, но не может обеспечить длительный эффект, поэтому после транспортировки в стационар производится трахеостомия.

Многим кажется, что рассечь трахею для доступа воздуха не так и сложно, достаточно лишь правильно положить пострадавшего и вооружиться режущим предметом. Однако близость расположения крупных сосудов, щитовидной железы, нервов делают манипуляцию достаточно опасной при отсутствии должного опыта. Только хирург, владеющий навыками коникотомии и трахеостомии, может правильно сделать разрез и не повредить при этом жизненно важные структуры.

Хочется особо предостеречь и родителей, отказывающихся от госпитализации с детьми, у которых диагностирован круп. Описаны случаи, и они не единичны, когда ребенок погибал без экстренной квалифицированной помощи, а особенно отчаянные родители проводили коникотомию сами. В таких случаях излишняя самоуверенность или чрезмерные надежды на выздоровление без помощи врачей могут стоить жизни маленькому пациенту.

Экстренная трахеостомия показана при инородных телах, стремительно нарастающем отеке со стенозом, спазме гортани, закупорке ее просвета фибринозными пленками при дифтерии. Хроническая обструкция, развивающаяся на протяжении месяцев и даже нескольких лет, формируется по причине перихондрита гортани (воспаление хрящей), растущей злокачественной или доброкачественной опухоли, рубцового сужения после ожогов или травм.

Противопоказаний к операции трахеостомии, по сути, нет. Ее не станут делать больному в агональном состоянии по причине нецелесообразности, всем остальным пациентам трахеостомию проведут вне зависимости от возраста, сопутствующей патологии, причины, вызвавшей асфиксию.

Техника и условия проведения трахеостомии

Трахеостомия – это операция, когда создается отверстие в трахее, в которое помещается специальная трубочка или канюля, обеспечивающая прохождение воздуха в дыхательные пути. Трахеотомия – манипуляция, посредством которой стенка трахеи рассекается, это начальный этап операции трахеостомии.

Операция вскрытия трахеи проводится с использованием инструментов для трахеостомии, которые можно найти в любой операционной. В отличие от коникотомии, к которой чаще приходится прибегать вне лечебного учреждения и при помощи подручных средств, рассечение трахеи кухонным ножом и помещение туда того, что попадется под руку, чревато опасными осложнениями и гибелью пациента, поэтому лучше доверить ее проведение профессионалам в условиях операционной, где имеется соответствующий инструментарий.

Набор для трахеостомии включает зажимы для остановки крови, скальпель, расширители трахеи, канюли разных размеров, перчатки и перевязочные средства, ножницы двух видов, крючки, пинцеты, иглы и иглодержатели, кислородную подушку, аспиратор. Понятно, что такое количество инструментов не может оказаться с собой у врача в общественном месте, но реанимационные отделения, операционные, бригады скорой помощи ими оснащены.

В зависимости от отдела трахеи, в котором происходит трахеотомия, она бывает верхней, средней и нижней. Верхняя чаще всего применяется у взрослых, нижняя возможна в детском возрасте по причине более высокого расположения щитовидной железы, срединная – наиболее опасна осложнениями, но ее выбирают тогда, когда первые два вида технически осуществить невозможно. По направлению разреза тканей шеи и трахеи трахеостомия может быть поперечной, продольной, П-образной.

Операция трахеостомии или трахеотомии требует общего наркоза, но в экстренных случаях достаточно местного обезболивания раствором новокаина, который вводится в мягкие ткани шеи. Для усиления действия местного обезболивания дополнительно вводятся внутривенно седативные средства.

Вмешательство, проведенное совсем без анестезии, резко снижает шансы на благоприятный исход процедуры и практически невыполнимо. Детям трахеостомия всегда проводится под общим наркозом. Длительность операции – около 20-30 минут.

Подготовка к операции проводится только в случае планового лечения, при хронических и подострых формах нарушения проходимости дыхательных путей, в случае асфиксии на нее попросту нет времени. При подготовке к трахеостомии могут быть назначены:

1. Общеклинические анализы мочи и крови;
2. Рентгенография легких;
3. Коагулограмма.

В обязательном порядке хирург оценивает перечень принимаемых лекарств, особенно, это касается антикоагулянтов (варфарин), аспирина, атитромбоцитарных средств. Примерно за неделю до предполагаемой плановой трахеостомии их отменяют в целях предупреждения кровотечений.

Этапы операции трахеостомии вне зависимости от уровня ее проведения включают:

• Укладывание больного в правильное положение;
• Рассечение мягких тканей шеи и трахеи;
• Введение трахеостомической канюли в дыхательные пути;
• Укрепление воздуховода и ушивание кожи.

Независимо от варианта операции пациента помещают на спину, под лопатки кладут валик, голова должна быть запрокинута для лучшего доступа к трахее и предупреждения травмирования других органов. Сложности возникают при травмах шейного отдела позвоночника, когда любые перемещения, а тем более, запрокидывание головы, запрещены. В таких случаях трахеостомии предпочтут стандартную процедуру интубации как более безопасную.

После погружения больного в наркоз, хирург обрабатывает обычным способом операционное поле, ограничивает его стерильными салфетками и начинает разрез мягких тканей вверх или вниз в зависимости от избранной техники манипуляции.

разрез при верхней трахеостомии

Верхняя трахеостомия проводится путем разреза кожи и подкожного слоя от щитовидного хряща в направлении вниз на протяжении 4-6 см. Шейные мышцы разводятся тупыми крючками в стороны, над перстневидным хрящом гортани отыскивается перешеек щитовидной железы, который отводится вниз. Гортань, которая может судорожно сокращаться, фиксируется острым крючком.

По достижении поверхности трахеи хирург берет скальпель лезвием вверх, аккуратно разрезает III (иногда и IV) хрящ трахеи, действуя очень осторожно, ведь рядом проходят крупные жизненно важные сосудистые стволы. Когда в трахею попадает воздушный поток из вне, дыхание на короткое время останавливается (апноэ), затем следует активный кашелевой толчок, после которого в трахею вводят расширитель. Сквозь полученное отверстие помещается трахеостомическая канюля нужного размера. По окончании манипуляции расширитель извлекают, а кожную рану зашивают.

При нижней трахеостомии разрез начинается от вырезки грудины, идет вертикально вверх по средней линии шеи, длина его составляет примерно 6-8 см. Затем рассекаются подлежащие ткани, фасции шеи, яремная венозная дуга отводится вниз крючком для предупреждения ее повреждений скальпелем, рассекаются глубокие фасции, а мышцы отводятся в стороны. Клетчатку перед трахеей отодвигают, сосуды перевязывают, щитовидную железу смещают кверху. Получив доступ к 4-5 хрящевым кольцам, хирург их рассекает, направляя скальпель кверху, от грудины, чтобы не задеть крупные сосуды.

После того, как доступ в трахею обеспечен, хирург убеждается в том, что слизистая оболочка тоже вскрыта, иначе канюля будет установлена в подслизистый слой, а это – опасное осложнение.

Техника выполнения верхней и нижней трахеостомии отличается только начальным этапом – направлением разреза мягких тканей. Первый вариант чаще применяется у взрослых, нижняя трахеостомия – у детей.

Классическая трахеостомия проводится в условиях операционной и несет большие риски. Так, по некоторым данным, с осложнениями после операции сталкиваются не менее трети больных. Чтобы снизить вероятность осложнений и облегчить хирургическую технику была предложена операция чрескожной трахеостомии (пункционно-дилатационной).

Чрескожная трахеостомия имеет ряд преимуществ:

1. Может быть проведена вне операционной, у постели больного;
2. Требует меньшего времени, нежели открытая трахеостомия;
3. Малая операционная травма, поэтому риск кровотечений и инфицирования ниже;
4. Хороший косметический результат.

Дилатационная трахеостомия более проста в воспроизведении, нежели классический способ операции, но препятствием к ее широкому применению чаще всего становится дороговизна наборов для манипуляции.

Пункционная трахеостомия может быть проведена при помощи расширителей разной величины, последовательно вводимых в трахею, либо специального зажима с проводником (способ Григза).

Техника чрескожной трахеостомии:

• Пациента кладут на спину с запрокинутой головой, под лопатками – валик;
• Обработка места пункции антисептиками;
• Горизонтальный разрез мягких тканей, которые тупыми крючками отодвигаются в стороны, обнажая кольца трахеи;
• Введение пункционной иглы между I и II либо II и III хрящевыми кольцами, помещение в иглу гибкого проводника;
• Введение расширителей по проводнику до формирования отверстия нужного диаметра;
• Помещение в трахею трахеостомической трубки вместе с расширителем, удаление расширителя и фиксация трубки.

В случае, когда используется дилатационный зажим, хирург сначала делает пробную пункцию под контролем бронхоскопии, затем вводит толстую иглу с канюлей, которая остается в просвете трахеи. Через канюлю в трахею вводится проводник. Далее делается небольшой разрез мягких тканей скальпелем, а отверстие для трахеостомы расширяется при помощи зажима.

Если хирург имеет достаточный опыт проведения пункционной трахеостомии, то сделать ее он может не только при запрокинутой голове пациента. В некоторых случаях (травмы шеи, например) движения головой запрещены, но дыхание нарушено и требует срочной трахеостомии. В таких ситуациях на помощь придет опытный хирург, способный в сложных условиях провести операцию.

После установки трахеостомической трубки, она должна быть надежна зафиксирована, так как в первые несколько суток высока вероятность ее выхода из еще не сформированной стомы. Кроме того, очень важно совпадение размеров трубки и отверстия в трахее, иначе возможны кровотечение, разрыв трахеи, неправильное расположение трубки относительно стенки трахеи.

Как видно, любая техника трахеостомии, будто то открытый способ или чрескожный, довольно сложна и требует соответствующих навыков, наличия инструментария, стерильных условий и анестезии, поэтому в домашних условиях и без участия опытного хирурга ее проведение исключено.

Трахеостомия – очень серьезная операция, осложнения при ней нередки. Вероятность их возникновения зависит от времени, которое прошло после манипуляции, и от квалификации хирурга. При открытой операции они встречаются в 30-40% случаев, при пункционной трахеостомии этот показатель существенно ниже – около 3%. Среди наиболее частых неблагоприятных эффектов от трахеостомии можно отметить:

1. Кровотечение при травмировании артерий шеи, воздушная эмболия при вскрытии вен;
2. Инфицирование (вероятность при открытой операции до 40%);
3. Повреждение задней стенки трахеи, пищевода;
4. Попадание крови в бронхи и аспирационная пневмония в итоге;
5. Подкожная эмфизема, установка трахеостомы в подслизистый слой;
6. Грубые рубцы на коже шеи, сужение трахеи.

Довольно часто осложнения вызваны нарушением техники операции. Возможны неправильная установка трубки, ее смещение или выпадение, закупорка, несоответствие диаметров трубки и разреза трахеи – если отверстие слишком большое, то разовьется подкожная эмфизема, а трубка сместится или выпадет, при недостаточном размере отверстия в трахее есть риск некроза хрящей.

Послеоперационный период и прогноз

Трахеостомическая трубка может обеспечивать процесс дыхания длительно, поэтому в послеоперационном периоде пациент должен знать, как с ней правильно обращаться. Прежде всего, наружное отверстие должно содержаться в чистоте, следует своевременно менять повязки и обрабатывать стому водой с мылом. Хорошо, если воздух в помещении, где находится больной, будет чистым и увлажненным.

Перед тем, как выйти на улицу, лучше защитить трахеостомическое отверстие шарфом, чтобы предупредить попадание в трахею пыли, грязи. Дышать в воде, вдыхать трубкой порошкообразные продукты, средства бытовой химии может быть опасным.

При наличии трахеостомы возможны некоторые трудности с речью, на преодоление которых обычно достаточно нескольких дней. При разговоре отверстие трахеостомы должно быть закрыто.

Прогноз при трахеостомии всегда серьезный. Связан он не только со сложностью процедуры и необходимостью адаптации к существованию отверстия в трахее, но и с исходным заболеванием, которое может быть хроническим с необратимыми последствиями.

Во всех случаях, когда состояние пациента с наложенной трахеостомой внезапно ухудшилось, трубка выпала или сместилась, появились признаки воспаления в дыхательных путях, лихорадка, какие-либо изменения в месте кожного разреза или ухудшение дыхания следует незамедлительно обратиться к врачу.

Видео: уход за трахеостомической трубкой и её смена

Основное отличие — трахеотомия от трахеостомии

Трахеотомия и трахеостомия являются двумя частями одной и той же хирургической процедуры, которая проводится для облегчения дыхания у пациента, у которого возникают проблемы, связанные с дыханием, обычно следующие за травмой, инородными телами, неврологическими проблемами и т. Д. Основное различие между трахеотомией и трахеостомией заключается в том, что Трахеотомия — это хирургическая процедура, которая включает в себя создание прямого разреза дыхательных путей, сделанного на трахее, тогда как трахеостомия относится к введению трубки через эти дыхательные пути.

Что такое трахеотомия

Это хирургическая процедура, при которой на передней части шеи делается отверстие, чтобы открыть прямой воздуховод через разрез, сделанный на трахее.

Это отверстие может служить местом входа для трубок, используемых в трахеостомии. Основные показания аналогичны показаниям трахеостомии, которые будут обсуждаться в этом разделе.

Что такое трахеостомия

Это хирургическая процедура, которая создает хирургические дыхательные пути в шейной трахее, где трубка может быть вставлена ​​для облегчения дыхания. Эта трубка может быть подключена к вентилятору при необходимости или использоваться для отсасывания выделений.

Обычно это делается для пациентов, испытывающих затруднения при отлучении от аппарата ИВЛ после травмы или значительного неврологического повреждения; Трахеостомия не часто выполняется у пациентов с инфекционными или злокачественными причинами.

• Врожденные дефекты, такие как гипоплазия гортани и сосудистая сеть
• Инородные тела застряли в верхних дыхательных путях, которые не могут быть смещены другими маневрами.
• Патологии в надглоточной или глотической области
• Повреждение щитовидной или крикоидной области хряща после травмы шеи
• Подкожная эмфизема
• Переломы лица, приводящие к обструкции верхних дыхательных путей
• Тяжелое апноэ во сне, которое не реагирует на постоянное положительное давление в дыхательных путях или менее инвазивные хирургические вмешательства
• Для обеспечения длительной искусственной вентиляции легких у пациентов с дыхательной недостаточностью или нуждающихся в легочном туалете, связанных с аспирацией или затруднением выведения секрета

Плановые трахеостомии проводятся в условиях больницы под общей анестезией, тогда как неотложные — с помощью местных анестетиков, просто чтобы устранить боль.

Эта трубка может быть удалена в течение нескольких дней или недель в зависимости от состояния пациента, но некоторым пациентам с длительными респираторными проблемами придется постоянно зависеть от этого.

Трахеостомия обычно является безопасной процедурой, но, как и в случае большинства других вмешательств, могут быть риски кровотечения, инфекций и респираторных заболеваний.

Разница между трахеотомией и трахеостомией

трахеотомия Хирургический процесс, при котором в передней части шеи создается отверстие для создания прямой связи дыхательных путей с дыхательной трубкой или трахеей.

Это отверстие можно использовать в качестве точки входа для вставляемой трубки, которая может быть подключена либо к вентилятору, либо к присоске для облегчения дыхания и отсасывания выделений, соответственно, тогда называемой трахеостомии.