Реанимационные мероприятия при клинической смерти алгоритм

Единственный путь спасти больного, находящегося в терминальном состоянии (в том числе и в состоянии клинической смерти) – проведение реанимационных мероприятий.

Реанимация – это непосредственно процесс оживления организма при проведении специальных реанимационных мероприятий (Неговский В.А., 1975). В настоящее время в большинстве стран принят термин сердечно-легочная реанимация (СЛР, СРR), или сердечно-легочная и церебральная реанимация.

Согласно рекомендациям этой конференции СЛР можно подразделить на два этапа:

1. Basic Life Support – основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР), которые могут проводить непрофессиональные спасатели, а также должныпроводить медицинские работники.

2. Advanced Cardiovascular Life Support – специализированные реанимационные мероприятия (специализированная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медперсонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии.

· Базовая СЛР – это обеспечение проходимости дыхательных путей (Airway), проведение искусственного дыхания (Breathing) и непрямого массажа сердца (Circulation) (приемы АВС).

· Специализированная СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, однако с использованием реанимационного оборудования, медикаментов, что делает ее более эффективной.

Выживаемость пострадавших, находящихся в терминальном состоянии – «цепь выживания», состоит из следующих звеньев:

1. Раннее распознавание остановки кровообращения (дыхания) и вызов скорой медицинской помощи или реанимационной бригады для проведения специализированной СЛР.

2. Раннее проведение основной СЛР.

3. Раннее проведение электрической дефибрилляции.

4. Раннее проведение специализированной СЛР.

Последовательность основных реанимационных мероприятий:

1. Констатация отсутствия сознания у пострадавшего (с помощью словесного обращения, легкого похлопывания по щекам, тормошения больного).

2. Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей:

Положение больного.Он должен находиться в положении лежа на спине на твердой, плоской поверхности.

Положение спасателя. Он должен расположиться по отношению к пострадавшему таким образом, чтобы он мог проводить и искусственное дыхание, и непрямой массаж сердца. Обычно это положение справа от больного.

Восстановление проходимости дыхательных путей. Вследствие низкого мышечного тонуса у пострадавшего без сознания наиболее частой причиной обструкции гортани является западение языка. Так как язык анатомически связан с нижней челюстью, то выдвижение последней вперед приводит к смещению языка от задней стенки глотки и открытию дыхательных путей. В случае отсутствия данных о травме головы или шеи используется прием «запрокидывание головы – выдвижение нижней челюсти». Для этого одной рукой, расположенной в области лба пострадавшего, запрокидывается голова последнего, одновременно второй рукой поднимается подбородок пострадавшего (выдвигается нижняя челюсть), что завершает этот прием. Необходимо приоткрыть рот пострадавшего для облегчения его спонтанного дыхания и приготовиться к дыханию –«ото рта ко рту». Этот прием (тройной прием Питера Сафара) является методом выбора при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших без подозрения на травму шейного отдела позвоночника.

Прием «только выдвижение нижней челюсти» является наиболее безопасным начальным действием при подозрении на травму шейного отдела позвоночника.

Если после проведенных мероприятий восстанавливается спонтанное дыхание и есть признаки кровообращения (пульс, нормальное дыхание, кашель или движения) больному надо придать восстановительное положение (recovery position). Обычно это положение больного на правом боку со слегка согнутой в коленном суставе левой ногой и вытянутой правой. Это положение позволяет избежать повторного западения языка и в целом облегчает дыхание больного.

3. Оценка эффективности дыхания пострадавшего. Такую оценку можно дать, расположив ухо около рта и носа пострадавшего, одновременно наблюдая за экскурсией его грудной клетки, слушая и ощущая движение выдыхаемого воздуха. Проводить оценку дыхания следует быстро, не более 10 секунд!

В том случае, если пострадавший не дышит, или его дыхание не адекватно, или нет уверенности в эффективности дыхания пострадавшего, необходимо начать проведение искусственного дыхания.

Искусственное дыхание

Дыхание «ото рта ко рту». Данный тип искусственного дыхания является быстрым эффективным путем доставки кислорода и замены дыхания пострадавшего: приблизительно 16-17% кислорода поступает пострадавшему, при этом парциальное давление О₂ в альвеолярном воздухе может достигать 80 мм.рт.ст.

Недостатки методадыхания «ото рта ко рту»:

1. Реальная опасность инфицирования человека, проводящего дыхательную реанимацию.

2. Психологический аспект проведения такого дыхания.

Избежать этих недостатков можно с помощью специальных устройств. К ним относятся различные простейшие одноразового использования лицевые маски с клапаном однонаправленного (нереверсивного типа) потока воздуха («Ключ жизни» и др.), S – образный воздуховод, ротоносовая маска с лицевым обтуратором, пищеводно-трахеальный обтуратор и др.

Эффективно использование ларингеальной маски. Данная маска-воздуховод позволяет достаточно надежно разобщать дыхательные пути от глотки и пищевода, проводить искусственное дыхание, а также осуществлять туалет трахеобронхиального дерева.

После проведения приемов, обеспечивающих восстановление проходимости дыхательных путей, спасатель двумя пальцами руки, фиксирующей голову в запрокинутом состоянии, должен закрыть носовые ходы, сделать глубокий вдох, охватить своими губами рот пострадавшего и выполнить медленный (не менее 2 сек.) выдох в пострадавшего. Частота таких дыхательных циклов 10-12 в минуту (1 цикл каждые 4-5 сек.).

Метод дыхания «ото рта к носу» менее предпочтителен, так как является еще более трудоемким и менее эффективным из-за повышенного сопротивления на вдохе через носовые ходы.

При обструкции верхних дыхательных путей твердым инородным телом и невозможности извлечь его пальцами или зажимом показана экстренная коникотомия.

4. Оценка кровообращения. Всемирная конференция 2000 года не рекомендует непрофессиональным спасателям определение пульса на сонных артериях для установления у пострадавших остановки сердца в процессе СЛР. Они должны быть обучены оценке кровообращения по косвенным признакам (дыхание, кашель, движения пострадавшего) в ответ на искусственное дыхание. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на каротидный пульс (тратя на это не более 10-15 сек.) в сочетании с другими признаками (дыхание, кашель, движения).

Непрямой массаж сердца

И в эксперименте, и в клинике показано, что во время непрямого массажа сердца действуют два механизма: грудной насос и механизм непосредственной компрессии сердца.

Исследования последних лет показали, что для поддержания более высокого уровня мозгового и коронарного кровообращения частота компрессии грудной клетки должна быть приблизительно 100 в 1 минуту. Рекомендуется при проведении СЛР придерживаться соотношения компрессии/дыхание как 30:2 независимо от числа спасателей до тех пор, пока пострадавший не будет интубирован. Если дыхательные пути защищены интубационной трубкой с манжетой, компрессии грудной клетки могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов в соотношении 5:1.

Порядок действий

Американской ассоциацией сердца по СЛР был разработан алгоритм действий, которые оказывающий реанимационные мероприятия должен выполнить, возвращая человека к жизни. Основные положения включают:

1. Выявление остановки сердца.
2. Вызов скорой помощи.
3. Оказание первой помощи (проведение СЛР, дефибрилляция, интенсивная терапия, терапия остановки сердца).

До 2011 года при проведении СЛР человек должен был руководствоваться принципа ABCDЕ, сейчас же он изменен и более эффективным считается принцип CABED. Для того чтобы эффект от проведения процедуры был положительным, нужно соблюдать этапность и приступать к восстановлению жизни незамедлительно.

Алгоритм проведения СЛР, эффективный до 2011 года:

1. А (Airway) — проходимость воздуха. Человек, осуществляющий реанимацию, осматривает рот больного, а если есть рвотные массы, инородные тела — удаляет их, чтобы обеспечить доступ к легким. После этого нужно воспользоваться приемом Сафара: голову запрокинуть назад, выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.
2. В (Breathing) — дыхание. Не рекомендуется осуществлять ИВЛ рот-в-рот, так как этот метод может быть опасным. Человек, оказывающий реанимационные мероприятия, проводит вентиляцию легких с использованием дыхательного мешка.
3. С (Circulation) — циркуляция крови. Если правильно провести массаж сердца, то мозг насытится кислородом. Массаж проводится путем сдавливания грудной клетки. Чтобы процедура была эффективной, нужно не прерываться при вдохе более чем на 10 секунд.
4. D (Drugs) — прием лекарств. Помощь заключается во введении адреналина внутривенно с помощью катетера.
5. Дефибрилляция проводится в первые три минуту от регистрации клинической смерти. Одним из этапов является дефибрилляция желудочков. Вообще, автоматические наружные дефибрилляторы должны располагаться в местах скопления людей, чтобы больному мог помочь даже человек, не имеющий медицинского образования.
6. Е (Еlectrocardiogram) — проведение электрокардиограммы и осмотра головного мозга, спинного мозга, таза и грудной клетки. Это необходимая мера, так как не все травмы удается заметить сразу же.

Но более актуальным является алгоритм со следующей очередностью:

• насыщение мозга кислородом;
• обеспечение проходимости воздуха к легким;
• восстановление дыхания;
• реанимационные мероприятия;
• лекарства.

Эти методы отличаются только последовательностью действий.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Иногда возникают спорные ситуации. Когда следует проводить сердечно-легочную реанимацию пострадавшего непременно? При диагнозе «клиническая смерть», которая очевидна, если отсутствуют 4 жизненно важных признака:

1. Сознание.
2. Дыхание.
3. Сердцебиение.
4. Реакция зрачков глаз.

Дополнительные признаки:

• бледность или синюшность кожи;
• мышечная атония (приподнятая рука или нога безжизненно падает);
• отсутствие реакций на любые раздражители.

Правила проведения сердечно-легочной реанимации

Начинать действия следует с уточнения факта потери сознания. Каким образом проводится сердечно-легочная реанимация пострадавшего? Если человек никак не реагирует на громкие вопросы, призывы откликнуться, можно похлопать его по щекам, ущипнуть. Об отсутствии дыхательных движений свидетельствует неподвижность грудной клетки. При остановке сердца пульс не прощупывается на сонной артерии. Нужно следовать международным рекомендациям: если он не обнаруживается 5 секунд, клиническую смерть констатируют, руководствуясь отсутствием сознания и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация, алгоритм действий

Преемственность манипуляций добровольных помощников и врачей на всех этапах работы с людьми, у которых остановилось сердце – главный его принцип. Проведение сердечно-легочной реанимации образно называют «цепочкой жизни». СЛР может быть успешной при условии максимально раннего вызова реанимобиля и быстрого осуществления:

• медикаментозного лечения;
• дефибрилляции сердца;
• ЭКГ-контроля.

Сердечно-легочная реанимация у детей

Важнейшие мероприятия СЛР – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Грудничкам восстанавливают прервавшееся дыхание приемом «изо рта – в рот и нос». Как делать сердечно-легочную реанимацию? Нужно запрокинуть голову младенца и, охватив своим ртом его рот и нос, вдувать воздух. Надо только проявлять осторожность, помня, что дыхательный объем у него – всего 30 мл!

Как делать искусственное дыхание и массаж сердца, если губы или челюсти ребенка травмированы? Применяют прием «изо рта – в нос». Следует:

• одной рукой зафиксировать лоб малыша;
• второй рукой выдвинуть нижнюю челюсть;
• при закрытом рте коротко, за 1 секунду, вдохнуть воздух в нос маленького пациента;
• затем – короткая пауза;
• после опадения грудной клетки сделать второй вдох.

Вслед за искусственной вентиляцией легких приступают к наружному массажу сердца, остановившегося вследствие острой недостаточности. Маленьким детям наружный массаж сердца делают двумя пальцами правой руки: средним и указательным. Компрессию – упругие нажатия на область сердца – необходимо совершать такими усилиями, чтобы грудная клетка смещалась к позвоночному столбу на 3-4 см.

Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам

Первоочередная задача – ликвидировать кислородное голодание, чтобы не допустить биологической смерти человека. Тактика сердечно-легочной реанимации по новым стандартам включает в себя 3 стадии:

1-я стадия – первичная СЛР:

• устранение препятствий в дыхательных путях;
• вентиляция легких;
• наружный массаж сердца.

2-я стадия:

• медикаментозное лечение;
• ЭКГ-контроль;
• дефибрилляция.

3-я стадия:

• определение последствий клинической смерти;
• восстановление функций всего организма;
• возобновление в полном объеме умственной деятельности.

Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации

Самые частые причины безуспешности СЛР:

• несвоевременная помощь;
• неэффективная вентиляция легких;
• слабые вибрации грудной клетки при компрессии (для взрослых – менее 5 см);
• слишком мягкая поверхность, на которую кладут пострадавшего;
• неправильная постановка рук реаниматора.

Если 30 минут действий не помогают возобновить кровообращение, констатируют смерть пострадавшего и прекращают СЛР. Ошибки при проведении сердечно-легочной реанимации в ходе устранения острой сердечной недостаточности чреваты тяжелыми осложнениями. Следствием неправильной постановки рук реаниматора и чрезмерных усилий становятся:

• переломы ребер;
• травмы легких их обломками;
• разрывы печени;
• травмы сердца.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Цель СЛР – возвращение человека к жизни, а не отсрочка смерти, поэтому такие мероприятия бесперспективны при наличии противопоказаний к проведению сердечно-легочной реанимации. Это:

• клиническая смерть вследствие заболеваний с тотальными дегенеративными изменениями в организме (последняя стадия рака, острая дыхательная, сердечная недостаточность и т. п.);
• наличие тяжелейших травм, которые несовместимы с жизнью;
• признаки биологической смерти (помутнение зрачка, холодное тело, первые трупные пятна на шее и др.).

Тренажеры сердечно-легочной реанимации

Такие пособия предназначены для обучения широкого населения приемам СЛР. Эффективны тренажеры сердечно-легочной реанимации серии «Максим» отечественного производства. Самая совершенная модель – «Максим III» представляет собой компьютеризированный манекен с монитором и настенным табло-торсом, на которых отображается правильность выполнения всех манипуляций. Более простые модели «Максим II» и «Максим I» тоже позволяют отрабатывать необходимые навыки.