Что означает гипертрофия левого желудочка сердца

В медицинской среде порой появляются противоречивые данные об оценке гипертрофии сердечной мышцы. Одни авторы расценивают ее как важный приспособительный механизм, другие утверждают, что гипертрофия опасна, поскольку является болезнью и всегда связана с патологией миокарда. Изучение причин и связи с биохимическими процессами на клеточном уровне позволило выделить стадии и формы гипертрофии.

Такое явление, как гипертрофия левого желудочка сердца, сопровождает множество заболеваний и хорошо известно врачам. Однако не секрет, что часто люди, занимающиеся физической работой и спортсмены с этим признаком живут без жалоб на сердечное здоровье до глубоко старческого возраста.

Что же такое гипертрофия? Как нужно относиться к этому симптому, если его выявили при обследовании?

Термин «гипертрофия» означает избыток ткани, увеличение органа, в данном случае можно говорить о сверхмерном утолщении стенок левого желудочка, что не исключает возможности одновременного нарастания массы предсердия, правых отделов.

Главная «работа» желудочков сердца — насосная функция. Они всю жизнь без остановки перекачивают кровь. Для этого имеют 2 группы мышечных образований:

• спиральные (внутренние и наружные) при сокращении уменьшают сердце в продольном размере, преобладают в правом желудочке;
• констрикторные (сдавливающие) — при работе уменьшают поперечный разрез органа, наиболее развиты в левом.

Жизнь требует от сердца усиленных сокращений, повышения скорости кровотока и объема перекачиваемой крови. Это необходимо в условиях физической нагрузки, стресса. Потребность регулируется головным мозгом, гормонами. Гиперфункция влечет за собой гипертрофию органа.

Сердечную гипертрофию можно назвать «рабочей», если она связана с повышенной потребностью организма. При этом миокард проходит 3 стадии:

• Становления — гиперфункция сопровождается умеренным увеличением массы клеток, в кардиоцитах накапливаются вещества, обеспечивающие энергетический баланс (гликоген, молекулы АТФ, фосфокреатин).
• Компенсации — утолщенная стенка желудочка поддерживает кровообращение на должном уровне при максимальных затратах на восстановление ферментативных систем, питание миокарда осуществляется глубокой сетью внутренних капилляров, уже возможна кислородная недостаточность.
• Декомпенсации — необратимая стадия, когда истощаются все запасы сердечной мышцы, происходит атрофия клеток и потеря ими функциональной полноценности, замещение рубцовой или жировой тканью. Левый желудочек не в состоянии протолкнуть весь поступающий объем крови, часть остается и накапливается, что приводит к образованию застойной волны и сердечной недостаточности.

В стадии компенсации мышечную гипертрофию следует расценивать как важное адаптационное свойство сердца. Она позволяет миокарду продолжительно выполнять усиленную работу. Вероятность декомпенсации зависит от функционального состояния мышечной ткани и ее резервных возможностей.

Правые отделы сердца больше страдают при пороках аортальных клапанов, митральном стенозе. Перегрузка левого желудочка чаще всего связана с артериальной гипертензией, повышенным сопротивлением (90% случаев).

В стадию компенсации полость сердца удлиняется, что называется «активной дилатацией». В дальнейшем происходит расширение камеры (пассивная дилатация). Из практики известно, что гипертрофия мышцы левого желудочка хорошо компенсирует пороки аортального клапана, митральную недостаточность у детей.

Большое значение в прогнозе и лечении придается компенсаторной гипертрофии мышцы правого желудочка при остром инфаркте слева. Установлено, что именно второй, менее приспособленный, желудочек берет на себя усиленную нагрузку, чтобы «помочь» в перекачивании крови. Значит, коронарную недостаточность, чаще всего возникающую из-за ишемии в левых венечных артериях, необходимо лечить с учетом возможной гипертрофии правого желудочка.

Другой механизм разрастания массы миокарда наблюдается при кардиомиопатиях.

Такое сложное заболевание, как кардиомиопатия, проявляется в детском возрасте, если родители являются носителями наследственного гена-мутанта. Оно может проявиться и у людей трудоспособного периода жизни, и у пожилых. Важно, что риск внезапной смерти при этой болезни возрастает до 50%.

Запасы энергетических материалов у части миофибрилл резко истощаются. Другие клетки начинают усиленно разрастаться, пытаясь взять на себя выполнение насосной функции.

Только у пожилых людей с имеющейся гипертонией и атеросклеротическим поражением сосудов гипертрофия направлена на преодоление повышенного сопротивления. У детей не выявляют пороков развития и гипертензии.

Увеличивается толщина не только желудочка, но и перегородки, что уменьшает внутренние размеры полости при значительном расширении наружных границ сердца. Утолщенный миокард сдавливает венечные сосуды, способствуя развитию участков ишемизированной ткани. Сама мышца теряет эластичность и возможность реагировать на измененный объем кровотока.

В результате пациенты обращаются к врачу с симптомами коронарной или сердечной недостаточности.

Наиболее доступные методы диагностики, ЭКГ и УЗИ, имеются в поликлиниках. О признаках гипертрофии можно судить косвенно по жалобам молодых людей на:

• давящие боли в сердце;
• отеки на голенях и стопах;
• одышку при физической нагрузке;
• немотивированную слабость;
• головокружение.

Наиболее внимательно следует относиться к тем, кто:

• решил заняться фитнесом и перегружает себя сложными тренировками;
• стремится похудеть любыми способами;
• много курит и не отказывается от алкогольных напитков (даже занятия фитнесом не компенсируют вреда);
• имеет наследственную отягощенность по заболеваниям сердца и сосудов.

ЭКГ-картина гипертрофии складывается из нескольких признаков:

• электрическая ось смещена влево;
• увеличенный вольтаж в грудных отведениях V5 и V6;
• повышение интервала ST в V6;
• отрицательный зубец Т с неравнобедренными сторонами в V5 и V6, I стандартном отведении и усиленном AVL;
• широкий комплекс QRS.

Ультразвуковое исследование помогает судить о фактических размерах камер сердца, установить толщину стенки, направление и скорость потока крови. С помощью этого метода можно с большой вероятностью предположить причину гипертрофии. В заключении используются специальные показатели, которые оценить может подготовленный врач:

• толщина стенки миокарда в области предсердий и желудочков;
• индекс относительной толщины;
• коэффициент асимметричности;
• соотношение массы тела и миокарда.

Магниторезонансная томография используется для выявления участка повреждения, выраженности дистрофических изменений.

Если пациент выявляется в стадии становления и компенсации, то специального лечения, возможно, не потребуется. Достаточно поддержки сердца:

• оптимальными физическими упражнениями;
• режимом труда и отдыха;
• отсутствием лишнего веса;
• правильным питанием с достаточным количеством ненасыщенных жиров и витаминов;
• прекращением зашлакованности и интоксикации никотином и алкоголем.

В зависимости от тяжести состояния пациента и вероятных возможностей лечебных мероприятий больному устанавливается временная или постоянная группа инвалидности, рекомендуется переход на другую работу, ограничения.

В медикаментозной терапии предпочтение отдается гипотензивному набору препаратов при гипертонической болезни, вазодилататорам при симптомах ишемии и перенесенном инфаркте.

С целью остановки прогрессирования процессов перегрузки в сердечной мышце активно рекомендуются лекарственные средства группы:

• β-адреноблокаторов — для снижения потребности клеток в кислороде, восстановления ритма (Атенолол, Надолол, Метопролол);
• блокаторов кальциевых каналов — активно помогают поддержать нормальное артериальное давление в сосудах, снизить сопротивление (Дилтиазем, Верапамил);
• ингибиторов АПФ — необходимы в лечении гипертензии и сердечной недостаточности (Диротон, Эналаприл);
• сартанов — сравнительно новый класс медикаментов, позволяющий снизить массу гипертрофированных мышц (Лозартан, Кандесартан).

Народными средствами невозможно ремоделировать миокард, вернув его к прежним размерам и функциям. С лечебной целью используются известные рекомендации по снижению артериального давления, укреплению сосудистой стенки, улучшению сократимости миокарда.

Растительное сырье лучше покупать в аптеках, где гарантировано качество, правильный сбор и сушка.

1. Из ландыша можно самостоятельно приготовить капли и настойку. Собранные цветы помещают в темную бутылку и заливают водкой. Настаивать требуется 2 недели. После процеживания принимать не более 15–20 капель трижды в день. Остатки кашицы предлагают залить кипятком на час, затем воду слить, а цветки принимать в течение суток через 3 часа не чаще двух раз в неделю.
2. Настойку чеснока с лимоном и медом рекомендуют практически всем любителям здорового образа жизни. Она помогает задержать атеросклеротический процесс.
3. Отвар листьев зверобоя (100 г сухой травы на 2 литра кипятка) с медом можно хранить в холодильнике. Не показан людям с болезнями печени.

Следует осторожно пользоваться народными средствами людям с аллергией на цветы и растения.

Лечение можно считать результативным, если:

• при контрольном исследовании регистрируется уменьшение размеров левого желудочка;
• исчезают признаки недостаточности сердца;
• человека не беспокоят аритмии, приступы стенокардии, гипертонические кризы;
• возникает необходимость снятия инвалидности и возврата к работе по профессии;
• пациент и его окружающие отмечают улучшение качества жизни.

Хотя гипертрофия миокарда не считается отдельным заболеванием, с ее проявлениями невозможно не считаться в диагностике патологии сердца и последующей терапии.

Гипертрофия левого желудочка сердца

Гипертрофия левого желудочка сердца — разрастание сердечных камер, изменение конфигурации и геометрии сердца. Гипертрофия левого желудочка может быть вызвана не только гипертонией, но и большими (частыми, чрезмерными) физическими нагрузками. Как известно, гипертрофия левого желудочка миокарда (ГЛЖ) возникает при устойчивом высоком артериальном давлении (АД выше 145/100 мм.рт.ст).

Однако установлено, что такие изменения сердечной мышцы (гипертрофия) могут развиваться и при значительных физических нагрузках, когда сердце испытывает пограничную нагруженность (спортсмены с нестабильно распределенной нагрузкой, грузчики; так же опасно резкое интенсивное нагружение миокарда у ведущих сидячий образ жизни, курящих, при ежедневном употреблении алкоголя).

Гипертрофия левого желудочка сигнализирует об усложненных условиях, в которых находится миокард – это своего рода предупреждение: необходимо стабилизировать артериальное давление, распределить нагрузку (ввести тренировочные прогулки, снизить интенсивность пиковых нагрузок).

Симптомы гипертрофии левого желудочка

При гипертрофии левого желудочка сильно видоизменяются стенки левого желудочка. Болезнь характерна тем, что все расширение идет наружу. Очень часто вместе со стенкой становится толще и перегородка между желудочками. Симптоматика этого заболевания не отличается однородностью. Есть такие больные, которые многие годы и не догадываются о своем заболевании. А есть такие, которые с самого возникновения болезни чувствуют себя очень плохо. Наиболее распространенный признак гипертрофии левого желудочка это стенокардия.

Кроме нее возможна аритмия. Сердце может на несколько мгновений замереть и не биться вообще. В связи с этим следующим признаком бывает потеря сознания. В некоторых случаях заболевание сразу же дает о себе знать появлением одышки. Терапия при гипертрофии левого желудочка назначается медикаментозная. Но иногда она не дает результатов, в таком случае назначается операция по коррекции сердечной перегородки.

Лечение гипертрофии левого желудочка

Наиболее выраженное влияние на обратное развитие ГЛЖ оказывают ингибиторы АПФ. В то же время, в литературе имеется пока единственное свидетельство благоприятного влияния медикаментов этого класса на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у людей с повышенным АД. Речь идет об исследовании САРРР, в котором были продемонстрированы благоприятные эффекты однократного приема каптоприла в течение суток на протяжении нескольких лет. Исследование было выполнено в Скандинавии и завершено летом 1998 г. В то же время, в большинстве стран мира, в том числе и в Украине, каптоприл для лечения больных ГБ назначается 2 (а иногда — 3) раза в день. Вопрос о том, оказывает ли этот препарат при 2–3-разовом приеме эффекты, аналогичные таковым при однократном применении, остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении.

Вопросы и ответы по теме «Гипертрофия левого желудочка»

Вопрос: Здравствуйте. Мне 31 год. У меня с 18 лет начало подниматься давление. Лечилась, лечение помогло. Но после вторых родов оно опять начало подниматься. Пила Диротон, Энап, сперва помогали, но потом не стали помогать. Пошла в поликлинику к другому врачу. Он отправил на кардиограмму и поставил диагноз «гипертрофия левого желудочка». Назначил престариум 10, амлодипин. ревал ср.но ничего не помогает, а врач говорит, что не может быть. Пью лекарства строго по часам: в 8-9 часов престариум, ревал ср, 20-21 часов амлодипин. Давление ниже 140/95 пульс ниже 80 не снижается. Анализы (ООК, ООМ) хорошие. Вопрос: какие обследования или лечение Вы можете посоветовать?

Ответ: Здравствуйте! Гипертрофия левого желудочка — не болезнь, а признак длительно существующей гипертонии (кстати, у молодых это заключение на ЭКГ часто ставится ошибочно). Прежде всего нужно исключить так называемую «псевдорезистентность» — убедиться, что АД измеряется правильно, не принимаются лекарственные препараты (например, сосудосуживающие капли в нос), БАДы и т.д., что может само по себе повышать АД. Убедиться, что пациент не злоупотребляет поваренной солью и пивом. Хороший метод исследования для того, чтобы оценить суточный профиль давления — это суточное мониторирование АД. А вот дальше неэффективность трехкомпонентной терапии у молодой женщины с артериальной гипертонией требует дообследования (определение некоторых гормонов, оценка состояния почечных сосудов и др.). Перечислять обследования смысла нет, они должны выполняться под контролем врача, иначе есть смысл сделать много ненужного или запутаться в полученных результатах.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 44 года, пол женский. Я 27 лет использовала сосудосуживающие капли в нос типа нафтизин, санорин. В результате в 30 лет появилась тахикардия, а в 42 года стало повышаться давление до 160/100 иногда и выше. 1,5 года как не пользуюсь каплями, но иногда давление подскакивает очень сильно. Результаты ЭКГ и УЗИ сердца прикрепляю в фото. Щитовидка увеличена, но гормоны в норме. От тахикардии пила анаприлин. Сейчас использую только каптоприл при сильных скачках давления. Пульс чаще всего в норме. Вопросы — 1) не могли бы Вы определить по ЭКГ и УЗИ степень гипертрофии левого желудочка, требует ли она лечения, 2)следует ли мне переходить на постоянный прием препаратов типа конкора?

Ответ: Гипертрофии левого желудочка у вас нет, есть изменения в левом предсердии, которые впоследствии могут привести к развитию фибрилляции предсердий. Имеет смысл выполнить холтеровское мониторирование ЭКГ (возможно, нарушения ритма есть уже сейчас), после этого обратиться к кардиологу для коррекции терапии.

Вопрос: Здравствуйте! Мне 48 лет, проблемы с сердцем давно, сначала ставили диагноз НЦД по смешанному типу, в мае этого года сделала ЭХО-ЭКГ поставили диагноз гипертрофия левого желудочка. Доктор выписала эгилог по 12,5мг, но дозу постепенно увеличить. У меня последние года два низкое давление 100/60 ,бывает 90/60,никак не получается принимать эгилок потоянно, приходится подстраиваться под давление. Почему-то все сердечные препараты понижают давление, что же делать мне с пониженым давлением? Если препарат не принимаю, то аритмия начинается, сердце словно на ниточке висит, кажется от неловкого движения может оборваться. Посоветуйте, пожалуйста, какие препараты еще можно, не понижающие давление?

Ответ: Добрый день. Гипертрофия левого желудочка при отсутствии гипертонии — это очень серьезно. Тут одно из двух: либо у вас нет гипертрофии (надо сделать ЭхоКГ в другом месте и успокоиться), либо это гипертрофическая кардиомиопатия — болезнь, которая требует серьезного лечения. Первый вариант встречается в 99% случаев, так что не переживайте раньше времени. Попробуйте выложить протокол ЭхоКГ. По поводу аритмии — надо сделать холтеровское мониторирование ЭКГ, не любая аритмия требует лечения.

Вопрос: Нужно ли принимать препараты при гипертрофии левого желудочка? Давление нормальное.

Ответ: Здравствуйте. Это зависит от ситуации и причины гипертрофии. Если она вызвана занятиями спортом, то не нужно. Если же ее причиной явилось какое-либо заболевание, лечение назначается исходя из диагноза. Гипертрофия левого желудочка встречается при гипертонии, пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии и др.

В последнее время Вас беспокоит нарушение сердцебиения? Может быть, появилась одышка? А может, у Вас случался обморок? Вполне возможно, что Вы стали жертвой гипертрофии левого желудочка. Болезнь эта достаточно распространенная, к тому же большинство ее жертв это достаточно молодые люди. Опасность гипертрофии левого желудочка, а в частности гипертрофической кардиомиопатии заключается в том, что это заболевание нередко заканчивается внезапной смертью пациента. По статистике смертность от гипертрофии левого желудочка достигает четырех процентов. Каковы причины возникновения этого заболевания? Как оно проявляет себя и поддается ли излечению? Прочитав до конца эту статью, Вы найдете ответы на эти вопросы.

Что такое гипертрофия левого желудочка?

При гипертрофии левого желудочка стенка левого желудочка сердца становится намного толще, чем это предусмотрено природой. Утолщение происходит не за счет внутреннего пространства, оно остается неизменным. Нередко при гипертрофии видоизменяется и перегородка между левым и правым желудочками. Вследствие гипертрофических изменений, стенка становится менее эластичной. Она может утолщаться равномерно, а может только в определенных областях. Это влияет на проявления заболевания.

Если перегородка расширилась неравномерно, то может быть нарушена работа основных клапанов сердца: митрального и аортального. Но при таком неравномерном расширении не всегда страдает работа клапанов.

Гипертрофия левого желудочка может быть верхушечной. Это происходит, если утолщается миокард лишь на верхушке. А еще может быть симметричная в сочетании с круговой гипертрофией миокарда левого желудочка.

Симптоматика гипертрофии левого желудочка настолько неоднородна, что на первый взгляд может запутать кого угодно. Есть множество больных страдающих гипертрофией левого желудочка и даже не догадывающихся об этом. Но нередко пациенты жалуются на боли в области сердца. Они могут быть разной интенсивности и разного типа. Не редка и стенокардия. Она вызывается тем, что вследствие гипертрофии сжимаются сосуды, питающие сердечную мышцу, но мышца стала больше, ей надо больше питательных компонентов и кислорода. Развивается голодание миокарда.

При гипертрофии обычным явлением можно назвать аритмию. Сердце то частит, то вдруг замирает. В некоторых случаях для клинической картины гипертрофии левого желудочка характерна и потеря сознания. Приходят пациенты и с жалобами на одышку, а у них диагностируется гипертрофия левого желудочка.

Почему же возникает гипертрофия левого желудочка, а точнее кардиомиопатия?

Ученые совершенно точно могут сказать, что есть семейная предрасположенность к гипертрофии левого желудочка. Хорошенько присмотритесь к биографиям своих дедушек и бабушек. Возможно, Вы обнаружите среди них подобных больных. Это послужит пищей для размышления.

Если же больных родственников нет, то есть еще одна теория, достаточно загадочная, которая совершенно ничего не объясняет. У некоторых людей под влиянием неизвестных факторов начинают мутировать гены, которые напрямую связаны с состоянием клеток миокарда. Под влиянием этой мутации сердечная мышца разрастается.

Как лечить гипертрофию левого желудочка?

В заключении медколлегия tiensmed.ru хочет обратить Ваше внимание на следующее. Основное лечение гипертрофии левого желудочка заключается в том, чтобы при помощи медикаментов улучшить работу миокарда. Если же состояние ухудшается, и лекарства не дают эффекта, делают операцию. В ходе операции перегородке придают нормальную физиологическую форму. Если начать вовремя лечить гипертрофию, то можно прожить долгие годы. Можно даже выносить и родить малыша. Единственное, что запрещено больным гипертрофической кардиомиопатией – это тяжелый физический труд.

Симптомы

ГЛЖ, как правило, развивается постепенно. Пациент на ранних стадиях может не испытывать никаких симптомов. По мере прогрессирования ГЛЖ могут появиться:

• одышка;
• усталость;
• боль в грудной клетке, часто после физических упражнений;
• ощущение ускоренного или трепещущего сердцебиения;
• головокружения или обмороки.

Немедленно за медицинской помощью нужно обращаться в следующих случаях:

• боль в грудной клетке длится больше нескольких минут;
• тяжелая одышка;
• тяжелое, повторяющееся головокружение или потеря сознания.

Если у человека наблюдается умеренная одышка или другие симптомы (например, сердцебиение), ему нужно посетить своего врача.

Причины

Гипертрофия миокарда может возникнуть тогда, когда определенные факторы утяжеляют работу сердца. К ним относятся:

• Повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия). Это самая частая причина гипертрофии миокарда. Больше трети людей с ГЛЖ имеют диагноз гипертонической болезни.
• Стеноз аортального клапана. Это сужение отверстия клапана, который отделяет аорту от левого желудочка. Чтобы прокачать кровь через это суженное отверстие, левому желудочку нужно сильнее сокращаться.
• Гипертрофическая кардиомиопатия. Это генетическое заболевание развивается тогда, когда сердечная мышца патологически утолщается. Иногда данная патология встречается и у детей.
• Спортивные тренировки. Интенсивные и длительные силовые тренировки могут привести к развитию адаптации сердца к повышенной нагрузке. Пока не ясно, может ли такая гипертрофия миокарда привести к нарушению эластичности сердечной мышцы и развитию заболевания.

Кроме этого, есть следующие факторы риска развития ГЛЖ:

• пожилой возраст;
• избыточный вес;
• семейный анамнез;
• сахарный диабет;
• пол – женщины с артериальной гипертензией имеют более высокий риск развития ГЛЖ, чем мужчины с таким же артериальным давлением.

Чем опасна ГЛЖ?

При гипертрофии левого желудочка изменяется строение и работа сердца. Увеличенный левый желудочек может:

• ослабить силу своих сокращений;
• утратить эластичность, что нарушает правильное заполнение кровью желудочка и повышает давление в сердце;
• сдавливать коронарные артерии, которые кровоснабжают само сердце.

Как диагностируют ГЛЖ?

Врач при осмотре может обнаружить повышение артериального давления, смещенные влево границы сердца и верхушечный толчок, наличие шумов над сердцем. Уточнить диагноз можно с помощью следующих методов:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) – с ее помощью кардиолог может обнаружить вольтажные признаки, которые проявляются увеличением амплитуды зубцов. ГЛЖ часто связана с нарушением процессов реполяризации миокарда, которые также можно обнаружить на ЭКГ.
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) – может показать утолщенные стенки левого желудочка, помочь обнаружить патологию сердца, ведущую к ГЛЖ (например, стеноз аортального клапана).
• Магнитно-резонансная томография.

Как лечить ГЛЖ?

Лечение ГЛЖ зависит от ее причины и заключается в приеме медикаментов или хирургической операции.

• ГЛЖ, связанная с артериальной гопертензией, лечится с помощью мероприятий, контролирующих артериальное давление. К ним относятся изменения образа жизни (снижение веса, регулярные физические упражнения, диета, отказ от курения) и прием лекарственных средств (ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков).
• ГЛЖ, связанная с занятиями спортом, как правило, не требует лечения. Человеку с этой проблемой нужно прекратить занятия на 3 – 6 месяцев. Спустя это время нужно провести повторную эхокардиографию, чтобы определить толщину сердечной мышцы и посмотреть, не уменьшилась ли она.
• Гипертрофическая кардиомиопатия – это редкое заболевание, которое нужно лечить под тщательным присмотром опытного кардиолога. Терапия может быть консервативной или хирургической.
• ГЛЖ, вызванная аортальным стенозом, может потребовать хирургического лечения (пластики или замены клапана).

При наличии ГЛЖ очень важно проводить верное лечение и следовать рекомендациям врача. Хотя это состояние можно успешно контролировать, существует риск развития сердечной недостаточности.

Профилактика

Лучший способ предотвратить развитие гипертрофии миокарда состоит в поддержании нормального артериального давления. Для этого нужно:

• Регулярно и часто измерять артериальное давление.
• Выделять время на физические упражнения.
• Соблюдать диету – избегать соленых и жирных продуктов, есть больше фруктов и овощей, не употреблять алкогольных напитков (или пить их в умеренном количестве).
• Бросить курить.