Определение угла альфа на экг таблица

Характеристики наклона ЭОС

При снятии электрокардиограммы электроды размещаются в трех отведениях, которые регистрируют разницу потенциалов:

• I отведение — на левой и правой руке;
• II отведение — левая нога-правая рука;
• III отведение — левая нога и левая рука.

Данное размещение образует пространственное расположение векторов электрических потенциалов на теле, называемое треугольником Эйнтховена. Если поместить ЭОС в треугольник Эйнтховена, то угол (α) между нею и горизонталью левая-правая рука (I отведение), будет характеризовать отклонение ЭОС.

Величину α определяют по таблицам, перед этим суммировав высоту зубцов (Q+R+S) в I и III отведениях на электрокардиограмме, причем учитывается знак зубца. Так как зубцы Q и S находятся ниже горизонтальной изотонической оси, то они имеют отрицательный знак (-), расположенный выше оси зубец R имеет положительный знак (+). При отсутствии на ЭКГ какого-либо зубца его величина принимается за 0. Диагност измеряет на ЭКГ размер зубцов и суммирует их величину. Далее, подставляя полученное значение в таблицу Дьеда, получают величину α.

Данная таблица представляет собой квадрат, разделенный вертикальной и горизонтальной осью. На гранях квадрата нанесены шкалы. Верхняя и нижняя шкалы соответствуют I отведению, а боковые — III. Точкой отсчета шкалы принята горизонтальная и вертикальная ось (0). Слева от нее расположены отрицательные значения от 1 до 9, справа — положительные. Квадрат разделен на сектора с центром на пересечении осей, величина углов которых отсчитывается от оси -5+5. Выше оси расположены значения угла α от 0° до 180° с отрицательным знаком, ниже — со знаком +.

Значение отклонения ЭОС можно представить в виде таблицы:

Без таблиц тоже можно определить направление отклонения ЭОС. Ее определяют визуально по степени выражености зубцов R и S в I и III стандартном отведении. Желудочковый комплекс R-типа характеризуется большей выраженостью R-зубца, а комплекс S-типа, соответственно — S. Если в I отведении выражен зубец R, а в III — S, то ЭОС наклонена влево. При противоположных значениях — в I отведении S, а в III -R, то ось отклоняется вправо.

Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°. Таблица определения положения электрической оси сердца (по Дьеду)

Рис. 29.

Таблица определения угла альфа

Если угол альфа находится в пределах 50—70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена), или нормограмме. При отклонении электрической оси сердца вправо угол альфа будет определяться в пределах 70—90°. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют правограммой.

Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. Определяя угол альфа в пределах 50—0° говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме. Изменение угла альфа в пределах 0 — минус 30° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево или, иными словами, о резкой левограмме. И наконец, если значение у г л а альфа будет меньше минус 30° (например, минус 45°) — говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 30.

Пределы отклонения электрической оси сердца

Определение отклонения электрической оси сердца по углу альфа с использованием таблиц и схем производят в основном врачи кабинетов функциональной диагностики, где соответствующие таблицы и схемы всегда под рукой. Однако определить отклонение электрической оси сердца можно и без необходимых таблиц. В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов R и S в I и III стандартных отведениях. При этом понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса комплекса QRS, заменяют визуально понятием «определяющий зубец» сопоставляя по абсолютной величине зубцы R и S . Говорят о «желудочковом комплексе R-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец К. Напротив, в «желудочковом комплексе S-типа» определяющим зубцом комплекса QRS является зубец S.

Рис. 31.

Сопоставление зубцов К и 3 комплекса QRS

Если на электрокардиограмме в I стандартном отведении желудочковый комплекс представлен R-типом, а комплекс QRS в III стандартном отведении имеет форму S-типа, то в данном случае электрическая ось сердца отклонена влево (левограмма).

Схематично это условие записывается как RI-SIII.

Рис. 32.

Визуальное определение электрической оси сердца

. Левограмма Напротив, если в I стандартном отведении мы имеем S-тип желудочкового комплекса, а в III отведении R-тип комплекса QRS, то электрическая ось сердца отклонена вправо (правограмма). Упрощенно это условие записывается как SI-RIII.

Рис. 33.

Визуальное определение электрической оси сердца

. Правограмма Результирующий вектор возбуждения желудочков расположен в норме во фронтальной плоскости так, что его направление совпадает с направлением оси II стандартного отведения.

Рис. 34.

Нормальное положение электрической оси сердца

(нормограмма) На рисунке видно, что амплитуда зубца R во II стандартном отведении наибольшая. В свою очередь зубец К в I стандартном отведении превосходит зубец RIII. При таком условии соотношения зубцов R в различных стандартных отведениях мы имеем нормальное положение электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена). Краткая запись этого условия — RII>RI>RIII.

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА

1. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в I отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) первого вектора (а)

2. Измеряем величину зубцов q (если есть) R и S в aVF отведении и проводим нехитрое вычисление: R — (q+S) = величина (длина) воторого вектора (b)

3. Находим на оси координат ось подписанную «I» и откладываем на ней величину первого вектора — a (красный цвет)

4. Находим на оси координат ось подписанную «aVF» и откладываем на ней величину второго вектора — b (синий цвет)

5. Опускаем перпендикуляры с осей, так чтобы получился прямоугольник (в данном случае) или параллелограмм.

6. Проводим результирующий вектор (зеленый цвет) от точки пересечения всех осей до пересечения перпендикуляров

7. Измеряем угол образованный между нулевой осью и результирующим (зеленым) вектором, это и будет угол альфа или электрическая ость сердца.

Если после вычисления длины вектора получилось отрицательное число, то откладывать вектор нужно соответственно на отрицательную часть оси (обозначена на оси координат пунктиром), то есть в другую сторону от места переселения всех осей!

Посмотрите на первый «круг», если при вычислении R(aVF)-S(aVF) вы получаете отрицательное число, к примеру (-6,5 мм), то откладывать это вектор нужно в другом направлении. Будьте также внимательны с осями aVL и aVR, обратите внимание где у них находится положительная и отрицательная часть.

На втором «круге» представлен вариант когда вы хотите взять другие отведения для определения оси. Здесь после опущения перпендикуляров образуется параллелограмм, но суть от этого не меняется.

Теперь давайте разберемся какие варианты электрической оси бывают.

Нормальная

От 30? до + 69?.

Горизонтальная

От +0? до +29?.

Вертикальная

От +70? до + 90?.

Отклонена влево

От +91? до 180?

Ну что, теперь давайте рассмотрим 5 примеров ЭКГ с различными осями.

1Теоретические основы определения

Как научиться определять ЭОС по электрокардиограмме ? Вначале немного теории. Давайте себе представим треугольник Эйнтховена с осями отведений, а также дополним его окружностью, которая проходит через все оси, и укажем на окружности градусы или систему координат: по линии I отведения -0 и +180, выше линии первого отведения будут отрицательные градусы, с шагом в -30, а вниз проецируются положительные градусы, с шагом +30.

Рассмотрим ещё одно понятие, необходимое для определения положения ЭОС — угол альфа (<). Угол альфа образован двумя прямыми – одна из которых ось I отведения, а вторая – линия вектора ЭОС. Если < располагается в промежутке от +30 до +69, то ЭОС является нормальной. Если < от 0 до +30 – это горизонтальная ЭОС. При угле альфа от 0 до -90 наблюдается смещение ЭОС влево. При < от +70 до +90 – вертикальная ось. Отклонение электрической оси сердца вправо наблюдается при < от +91 до +180. <h2>2Практические основы определения

Перед Вами отснятая кардиограмма. Итак, приступим к практическому определению положения оси сердца. Внимательно смотрим на комплекс QRS в отведениях:

1. При нормальной оси зубец R во втором отведении больше чем R в первом отведении, а R в первом отведении больше зубца R в третьем: R II>RI>RIII;
2. Отклонение ЭОС влево на кардиограмме выглядит так: самый большой зубец R в первом отведении, чуть поменьше — во втором, и самый маленький — в третьем: R I>RII>RIII;
3. Поворот ЭОС вправо или смещение оси сердца вправо на кардиограмме проявляется как самый большой R в третьем отведении, несколько меньше — во втором, самый маленький — в первом: R III>RII>RI.

Но не всегда визуально просто определить высоту зубцов, иногда они могут быть приблизительно одного размера. Что же делать? Ведь глазомер может и подвести… Для максимальной точности производят измерения угла альфа. Делают это вот как:

1. Находим комплексы QRS в I и III отведениях;
2. Суммируем высоту зубцов в первом отведении;
3. Суммируем высоту в третьем отведении;
   

   Важный момент! Следует помнить при суммации, что если зубец направлен вниз от изолинии, его высота в мм будет со знаком «-», если вверх – со знаком «+»

4. Найденные две суммы подставляем в специальную таблицу, находим место пересечения данных, которое соответствует определённому радиусу с градусами угла альфа. Зная нормы угла альфа несложно определить положение ЭОС.

3Для чего диагносту карандаш или когда не надо искать угол альфа?

Есть еще один самый простой и любимый студентами метод определения положения ЭОС с помощью карандаша. Он бывает действенным не во всех случаях, но иногда упрощает определение сердечной оси, позволяет определить нормальная она или есть смещение. Итак, не пишущей частью карандаш прикладываем к углу кардиограмм возле первого отведения, затем в отведениях I, II, III находим самый высокий R.

Противоположную заостренную часть карандаша направляем на зубец R в то отведение, где он максимальный. Если не пишущая часть карандаша находится в правом верхнем углу, а заострённый кончик пишущей части в левом нижнем, то такое положение говорит о нормальном положении оси сердца. Если карандаш располагается практически горизонтально, можно предположить смещение оси влево или её горизонтальное положение, а если карандаш принимает положение ближе к вертикальному, то ЭОС отклонена вправо.

4Для чего определять данный параметр?

Вопросы, связанные с электрической осью сердца, рассматриваются детально почти во всех книгах по ЭКГ, направление электрической оси сердца является важным параметром, который необходимо определять. Но на практике он мало помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, которых насчитывается больше сотни. Расшифровка направления оси оказывается действительно полезным для диагностики 4 основных состояний:

1. Блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса;
2. Гипертрофия правого желудочка. Характерным признаком его увеличения является отклонение оси вправо. А вот при подозрении на гипертрофию левого желудочка смещение оси сердца вовсе не обязательно и определение данного параметра мало помогает в её диагностике;
3. Желудочковая тахикардия. Некоторые её формы характеризуются отклонением ЭОС влево или неопределенным её положением, в отдельных случаях встречается поворот вправо;
4. Блокада задне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса.

5Какой может быть ЭОС в норме?

У здоровых людей имеют место следующие описания ЭОС: нормальная, полувертикальная, вертикальная, полугоризонтальная, горизонтальная. В норме как правило электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет располагается под углом -30 до +90, у лиц моложе 40 лет — от 0 до +105. У здоровых детей ось может отклоняться вплоть до +110. У большинства здоровых людей показатель колеблется от +30 до +75. У худощавых, астеничных лиц диафрагма расположена низко, ЭОС отклонена чаще вправо, сердце занимает более вертикальное положение. У тучных людей, гиперстеников наоборот сердце лежит более горизонтально, наблюдается отклонение влево. У нормостеников сердце занимает промежуточное положение.

6Норма у детей

У новорождённых и грудничков наблюдается выраженное отклонение ЭОС вправо на электрокардиограмме, к году у большинства деток ЭОС переходит в вертикальное положение. Это объясняется физиологически: правые сердечные отделы несколько преобладают над левыми как по массе, так и по электрической активности, а также могут наблюдаться изменения положения сердца — повороты вокруг осей. К двум годам у многих деток еще вертикальная ось, но у 30% она становится нормальной.

Переход к нормальному положению связан с ростом массы левого желудочка и сердечного поворота, при котором происходит уменьшение прилегания левого желудочка к грудной клетке. У детей дошкольников и у школьников превалирует нормальная ЭОС, может чаще встречаться вертикальная, реже горизонтальная электрическая ось сердца. Резюмируя вышеизложенное, нормой у детей считают:

• в период новорождённости отклонение ЭОС от +90 до +170
• 1-3 года — вертикальная ЭОС
• школьный, подростковый возраст — у половины детей нормальное положение оси.

7Причины отклонения ЭОС влево

Отклонение ЭОС под углом от -15 до -30 иногда называют небольшим отклонением влево, а если угол составляет от -45 до -90 — говорят о значительном отклонении влево. Каковы основные причины данного состояния? Рассмотрим их подробнее.

1. Вариант нормы;
2. БПВ левой ножки пучка Гиса;
3. Блокада левой ножки пучка Гиса;
4. Гипертрофия левого желудочка;
5. Позиционные изменения, связанные с горизонтальным расположением сердца;
6. Некоторые формы желудочковой тахикардии;
7. Пороки развития эндокардиальных подушек.