Коронарное стентирование сосудов сердца

Процедура стентирования вошла в медицину не так давно. Тем не менее, положительная динамика не заставила себя долго ждать, а потому сейчас такая операция используется очень часто.

Стентирование сосудов сердца помогает восстановить проходимость, тем самым снижая риск для жизни и здоровья пациента.

Показания и противопоказания к проведению

Стент – это тонкая металлическая трубка, которая состоит из ячеек, и служит для восстановления диаметра просвета сосудов. Ячеистая структура позволяет установить его не в месте разреза, а точно в месте просвета. Это делается с помощью специального зонда, на конце которого стент находится в собранном состоянии.

Зонд вводится в сосуд, и под контролем компьютерного томографа или ультразвукового датчика перемещается в направлении закупорки. Там происходит установка и надувание баллона. Надутый баллон открывает стент, тем самым устанавливая его внутри сосуда.

Такая технология установки позволяет существенно снизить травматичность при операции, ведь разрез нужно делать не в месте установки, а на определенном отдалении. Также следует отметить, что стентирование широко применяется в случаях образования бляшек в труднодоступных местах.

Показаниями к применению стента являются патологические состояния, способные спровоцировать дисциркуляторные нарушения. Установка проводится при угрозе ишемической болезни сердца (ИБС) или атеросклерозе.

В случае повышения риска инфаркта миокарда также может использоваться данная процедура. Для лечения атеросклероза может также использоваться эндартерэктомия, позволяющая произвести непосредственное удаление бляшки. Однако на коронарных сосудах намного легче установить стент, и восстановление после такой операции проходит намного легче, чем после удаления самой бляшки из просвета.

Следует отметить, что, несмотря на свою безопасность и быстрый период ремиссии, такая операция имеет определенные противопоказания:

• уменьшение диаметра артерии до 3 мм;
• снижение свертываемости крови и гемофилия;
• хроническая дыхательная или почечная недостаточность в стадии обострения;
• диффузный стеноз – поражение чересчур большого участка;
• аллергия на йод – он является компонентом контрастного вещества в рентгенографии.

к оглавлению ↑

Этапы проведения вмешательства

Основной задачей, выполняемой стентом, является поддержка диаметра просвета сосудов. Это подразумевает большую нагрузку на каркас, а потому он изготовляется с использованием передовых технологий и высококачественных материалов.

Чаще всего для создания используется инертный сплав нескольких металлов. Разработано более 100 различных видов стентов, которые различаются между собой составом сплава, конструкцией, типом ячеек, покрытием и способом доставки в место сужения.

Наиболее часто используются обычные металлические стенты, которые просто поддерживают необходимый диаметр сосуда. Существуют также стенты, которые покрыты специальным полимером – он дозированно выделяет лекарственное вещество.

Использование такой технологии позволяет существенно сократить риск рестеноза, а стоимость их существенно выше, чем обычных. Кроме того, при введении такого стента сроком до 12 месяцев нужно принимать антитромбоцитарные препараты, чтобы предотвратить возникновение тромбоза. Такие стенты рекомендуется устанавливать в сосудах небольшого размера, где вероятность закупорки существенно повышается.

Как и любая другая операция, стентирование подразумевает проведение предварительных исследований и специальной подготовки. Это позволяет повысить шансы благоприятного исхода, снизить вероятность возникновения осложнений, сократить длительность восстановительного периода.

Вначале проводится обследование. Оно состоит из нескольких частей:

• УЗИ с допплерографией помогает отследить ток крови в сосудах.
• Биохимический и общий анализы крови определяют нарушения свертываемости, уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в крови.
• Коагулограмма помогает определить уровень свертываемости крови.
• Коронарографическое исследование определяет состояние артерий, степень повреждений.

УЗИ с допплерографией не требует специальной подготовки, оно проводится ровно так же, как и любое другое ультразвуковое исследование.

Анализ крови проводится после забора исследуемого образца на сгибе локтевой вены. Забор крови осуществляется натощак утром – это позволяет получить наиболее объективные результаты исследования. Коронарография же требует вначале проведения коагулограммы, общего анализа мочи, проверки на наличие вируса ВИЧ и гепатита в крови.

Затем проводится непосредственно коронарная ангиография – она показывает степень сужения сосуда, размер бляшки, состояние сосуда в месте ее расположения.

Сама операция проводится в несколько этапов:

1. Ведение препарата для разжижения крови. Необходимо для предотвращения образования тромбов в процессе операции.
2. Местная анестезия проводится в месте установки катетера.
3. Прокол артерии для установки специальной трубки – интродьюсера. Чаще всего он устанавливается в паховой области, поскольку через эту артерию проще всего добраться до коронарных.
4. Установка катетера в пораженную артерию через интродьюсер.
5. Введение стента с баллоном через катетер в поврежденный сосуд.
6. Под контролем УЗИ или КТ баллон подводится к месту сужения.
7. Раздувание баллона, выполненное с использованием контрастного вещества. При этом стент раскрывается и вдавливается в стенку сосуда. Баллон надувается несколько раз для закрепления стента.

После этого проводится извлечение катетера, интродьюсера и оборудования. На место разреза накладываются швы, чтобы избежать обширной кровопотери. Продолжительность процедуры занимает около 30 минут при отсутствии осложнений.

к оглавлению ↑

Осложнения, стоимость и восстановление

У 9 из 10 пациентов после проведения процедуры кровоток восстанавливается очень быстро, и впоследствии не возникает осложнений. Тем не менее, определенный риск осложнения есть:

• Нарушение целостности артериальной стенки.
• Кровотечение.
• Осложнения в функционировании почек.
• Формирование в месте прокола гематом и сгустков.
• Повторное появление стеноза или тромба в месте установки стента.

Стентирование является высокотехнологичной операцией, требующей наличия современного специализированного оборудования. Поскольку выполняется операция исключительно высококвалифицированными специалистами, дешево стоить она не может.

В среднем, по России операция стоит не так дорого, как в странах Европы, – около 130 тысяч рублей.

Следует отметить, что в экстренных случаях процедура может быть выполнена за счет ОМС. Также следует уточнить о наличии в больнице квот – выделяются ли квоты на лечение и сколько. Это тоже позволяет существенно сэкономить средства.

Стентирование сосудов сердца не считается поводом для назначения инвалидности. Она может быть назначена при выявлении сопутствующих состояний.

После проведения процедуры в течение 2-3 дней (при отсутствии осложнений) пациент находится в стационарном отделении под присмотром врачей. В это время его подвижность ограничивается для снижения риска открытия кровотечения из проколотой артерии. При коронарном стентировании выписка осуществляется уже на третий день после проведения операции.

Пациент получает все необходимые рекомендации, которые включают в себя прием лекарственных препаратов, соблюдение диеты и рекомендации по лечебной физкультуре. Обязательно всем пациентам назначается препарат Клопидогрел – он помогает разжижать кровь и препятствует появлению тромбов внутри стента. Его выписывают на срок от 1,5 до 2 лет. Более раннее окончание приема может привести к тромбообразованию.

к оглавлению ↑

Реабилитационный период

После проведения операции некоторое время необходимо соблюдение постельного режима. Это нужно для восстановления артерии в месте разреза и возобновлении нормального кровотока в месте установки.

После выписки реабилитация состоит из определенного комплекса действий. Их совмещение помогает восстановить организм в кратчайшие сроки.

Соблюдение диеты помогает уменьшить уровень холестерина в крови за счет коррекции питания:

• Минимизация употребления жирной пищи и трансгенных жиров. Отказ от морепродуктов, жирных молочных продуктов, продуктов с содержанием кофеина.
• Диета подразумевает увеличение количества употребляемых продуктов с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот.
• Обогащение рациона фруктами, ягодами и злаками.
• Замена сливочного масла растительным.
• Диета ограничивает употребляемое количество поваренной соли как в составе продуктов питания, так и отдельно.
• Контроль калорийности употребляемой пищи – не рекомендуется употреблять более 2300 ккал в день.
• Диета включает в себя коррекцию режима питания – разделение количества приемов пищи на 4-6 в день небольшими порциями. Последний прием пищи должен быть минимум за 3 часа до отхода ко сну.

Как и при любой другой операции, для восстановления следует принимать лекарства. От общего состояния организма зависит, сколько времени будет длиться прием лекарств.

Обычно назначают такие:

• Прием препаратов, разжижающих кровь – их необходимо принимать для предупреждения тромбообразования. Такие препараты помогают избежать закупорки сосудов, что позволяет уменьшить риск возникновения инфаркта миокарда. Обычно назначаются препараты с содержанием аспирина.
• Прием статинов. Это препараты, прием которых снижает уровень холестерина в крови. Показаниями для приема является повышенный холестерин и предпосылки к повышению его уровня. Назначается Розувастатин, Флуватстатин, Аторвастатин и другие препараты.
• Если у пациента повышенное давление, нужно принимать бета-блокаторы, которые помогают поддерживать показатели в норме. Примерами бета-блокаторов можно назвать Анаприлин, Вазокардин, Тимолол, Эгилок и другие.
• При наличии сахарного диабета после проведения операции обязательным условием является соблюдение строгой диеты, и требуется принимать препараты инсулина для нормализации уровня сахара в крови (Пиоглар, Сиофор, Янувия, Виктоза, Глюкобай, Амарил и другие).

В течение первых семи дней следует  избегать приема ванн – мыться можно только в душе, чтобы избежать повышения давления.

Проведение реабилитации играет важную роль, поскольку несоблюдение всех рекомендаций может спровоцировать осложнения, опасные для здоровья и жизни.

В зависимости от состояния пациента, продолжительность приема лекарств для восстановления может занять до 12 месяцев. Несмотря на проведение операции, причина возникновения патологии не устранена и потому жизнь пациента может находиться под угрозой.

к оглавлению ↑

Физические упражнения

Первые 7 дней реабилитации требуется полностью исключить физические нагрузки и избегать вождения авто. Если пациент занимается вождением грузовых машин, возобновлять работу ему можно через 40-50 дней после проведения операции.

Лечебная физкультура – главное звено кардиологической реабилитации, которое используется после установки стента. Регулярная умеренная кардионагрузка помогает сердцу восстановиться быстрее – кроме увеличения выносливости сердечной мышцы, кровь активнее обогащается кислородом. Это позволяет увеличить активность питания тканей, ускорить процесс жиросжигания.

Также следует отметить, что регулярная физическая нагрузка улучшает общий эмоциональный фон, что также способствует быстрому выздоровлению и возвращению к привычной жизни.

Программа упражнений для лечебной физкультуры подбирается индивидуально каждому пациенту, исходя из показаний состояния организма. Это обусловлено тем, что все имеют разный уровень физической подготовки, разную степень тяжести болезни и различные сопутствующие заболевания.

Кроме лечебной физкультуры, физическая реабилитация после стентирования включает в себя  терренкур. Это ходьба различной длительности на различные дистанции. Регулярная практика терренкура имеет определенные положительные аспекты:

• регулярные занятия на свежем воздухе;
• хорошее настроение, обусловленное нагрузкой на организм;
• развитие выносливости;
• улучшение работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• улучшение обмена веществ;
• стимуляция нервной деятельности.

к оглавлению ↑

Прогноз при стентировании

Проведение операции имеет благоприятный общий прогноз. При бережном отношении к состоянию своего здоровья и соблюдении всех врачебных рекомендаций восстановление организма осуществляется быстро. Тем не менее, существуют единичные случаи осложнений, которые могут проявляться при соответствующей реабилитации.

Возможно проявление аллергической реакции на контрастное вещество, использующееся для рентгеновского наблюдения. Несоблюдение рекомендаций по физической активности в первые послеоперационные дни может привести к появлению гематом и кровотечения. Поэтому следует вести постельный режим – от соблюдения показаний в первые несколько дней жизнь пациента зависит особенно сильно.

Абсолютной гарантии рестеноза коронарных сосудов стентирование не дает, поскольку в 15-20% случаев наблюдалось повторное сужение просвета. При использовании стентов с нанесенным на них полимером вероятность рестеноза уменьшается до 5%. В таком полимере содержатся специальные лекарственные вещества, препятствующие разрастанию мышечной стенки – оно может спровоцировать рестеноз.

При соблюдении комплекса рекомендаций, физической активности, приеме препаратов, соблюдении диеты восстановление проходит без каких-либо осложнений, и уже в течение нескольких недель человек может вести нормальную жизнь.

Операция стентирования сосудов сердца

Операция стентирования сосудов проводится на коронарных артериях и сосудах сердца для восстановления нормального кровотока.

До начала выполнения операции стентирования сосудов при помощи ангиографии определяется форма и размеры коронарных артерий, расположение стеноза и тип блокировки сосуда. Просчитывается путь прохождения катетера по сосудистой системе до предполагаемого места стентирования сосуда. Через крупные артерии в паху или на руке вводится баллонный катетер диаметром 2-3 мм. Коронарный стент (тонкий сетчатый каркас из стали или специального металлического сплава) устанавливается в свернутом состоянии на баллонный катетер, вводимый в закупоренный сосуд. Введенный в место сужения баллон раздувается, расширяя и открывая стент, и прижимает его к внутренним стенкам коронарных артерий. Стент растягивает стенки сосудов, расширяя просвет и удерживая его в открытом состоянии.

Операция стентирования сосудов минимально инвазивна, выполняется с использованием местной анестезии в местах введения катетера и мягкого седативного средства. Продолжительность обычно не более часа, рекомендуемое количество устанавливаемых стентов – не более пяти за одну операцию стентирования. В случае установки нескольких стентов на операцию требуется больше времени. Весь процесс прохождения катетера до места сужения проводится под наблюдением хирурга с помощью рентгена.

В современной медицинской практике операции стентирования сосудов поставлены на поток, нахождения в стационаре после операции обычно не требуется. Пациенты, которые перенесли стентирование, по отзывам, практически не испытывают дискомфорта в процессе лечения и очень быстро реабилитируются.

После стентирования сосудов

После стентирования стент в кровеносном сосуде постепенно обрастает новой тканью. Формируется такая ткань из эндотелия – слизистой оболочки стенок артерии. Дополнительные ткани выравнивают стенки стента, позволяя установить плавный кровоток в стентированной области.

Возможное усложнение после стентирования сосудов – рестеноз. Под здоровой оболочкой стента нарастание рубцовой ткани продолжается до повторного затруднения кровотока. Формируется такое осложнение в 25% случаев после стентирования, обычно в течение 3-6 месяцев. Новое поколение стентов с лекарственным полимерным покрытием, препятствующим росту рубцовых тканей в артериях, существенно снижает риск рестеноза.

В целях профилактики после стентирования сосудов назначается постоянный прием антитромботических препаратов, таких как аспирин. При аллергии на ацетилсалициловую кислоту необходимо использовать альтернативные лекарственные средства.

По отзывам, стентирование сосудов снимает существующую проблему локально, в местах стеноза, но не может устранить причины появления атеросклероза и повторного закупоривания сосудов. После стентирования сосудов следует серьезно проанализировать свой образ жизни, отказаться от вредных привычек, таких как курение и нездоровое питание, избегать ситуаций, провоцирующих стрессовые состояния. Это поможет нормализовать количество холестерина в организме и избежать рецидивов стеноза.

Также, по отзывам, стентирование сосудов существенно облегчило лечение многих заболеваний.

Сердечно-сосудистые заболевания

К группе болезней сердечно-сосудистой системы относят такие патологии:

1. 1. Ишемическая болезнь сердца – проявляется сужением просвета венечных артерий и ухудшением кровоснабжения сердечной мышцы.
2. 2. Болезни артерий головного мозга – заболевания кровеносных сосудов, кровоснабжающих мозг.
3. 3. Патологии периферических артерий – болезнь кровеносных сосудов, кровоснабжающих конечности;
4. 4. Ревмокардит – одна из форм ревматизма, при которой поражается сердечная мышца и клапаны.
5. 5. Врожденные пороки сердца – аномалии строения сердца, которые появились в процессе эмбрионального развития ребёнка.
6. 6. Тромбоз глубоких вен и эмболия легких – повышенное образование кровяных сгустков в венах ног с окклюзией сосудов и возможным отрывом, с возникновением такого осложнения, как тромбоэмболия лёгочной артерии.
7. 7. Заболевания, характеризующиеся нарушением ритма и проводимости.

Также следует выделить такие острые состояния, как инфаркты и инсульты, которые часто становятся проявлениями ИБС или заболеваний сосудов головного мозга. Самой распространенной причиной этих патологий является образование холестериновых бляшек на интиме кровеносных сосудов — атеросклероз. Также причиной могут стать кровотечения или тромбозы.

Самым лучшим лечением заболеваний сердца и сосудов является их профилактика. Ведение здорового образа жизни, правильное питание, наличие адекватной физической нагрузки — вот главные принципы первичной профилактики.

Медикаментозная терапия

При появлении симптоматики назначается медикаментозная терапия. Основными группами препаратов, используемых при болезнях сердца и сосудов, являются:

1. 1. Нитраты.
2. 2. Антиагреганты.
3. 3. Антикоагулянты.
4. 4. Ингибиторы АПФ.
5. 5. Диуретики.
6. 6. Бета-блокаторы.
7. 7. Гиполипидемические препараты.
8. 8. Блокаторы кальциевых каналов.

Оперативное вмешательство

При определённых показаниях используют хирургические вмешательства. На современном этапе можно выделить такие операции:

1. 1. Стентирование сосудов сердца.
2. 2. Баллоннаядилятация.
3. 3. Аортокоронарное шунтирование.
4. 4. Пластика клапанов сердца.
5. 5. Радиочастотная абляция.
6. 6. Вживление кардиостимуляторов.

Поскольку заболевания, связанные с сужением просвета сосудов, в том числе и коронарных является одной из ведущих патологий, то чаще всего используют методики установки стентов и баллонной дилятации сосудов.

Классификация стентов

Стент – конструкция, изготовленная из высококачественных сплавов, которая имеет форму сеточного каркаса. Устанавливается в просвет полых органов или сосудов для уменьшения сужения их просвета. Требования к конструкции:

1. 1. Совместимость с органами и тканями человеческого организма.
2. 2. Гибкость и упругость.
3. 3. Рентгенконтрастность.
4. 4. Возможность менять свой размер в зависимости от диаметра сосуда.
5. 5. Как можно более маленькая толщина балки стента.

Выделяют три вида стентов:

1. 1. Простые металлические стенты.
2. 2. Стенты с антипролиферативным покрытием.
3. 3. Биоабсорбируемые стенты.

Простые стенты являются внутрисосудистыми протезами из кобальт-хромового сплава или нержавеющей стали. Данный тип стентов является первым поколением стентов. Установка этих конструкций сопряжена с высоким риском тромбоза в первые месяцы после операции и требуют назначение двойной антитромбоцитарной терапии. Также высока вероятность развития рестеноза (20-30%) в первый год после имплантации стента.

Своеобразный выход из сложившейся ситуации был найден в 2003 году, когда стали применяться стенты с лекарственным покрытием. Это металлические конструкции, покрытые специальным полимером, выделяющим лекарства, препятствующие развитию рестеноза. Через определённое время лекарственное покрытие растворялось.

Первое поколение таких стентов: сиролимус- и паклитаксел-покрытые стенты. Это противоопухолевые препараты, препятствующие митотическому делению клеток и разрастанию интмимы сосуда. Различные исследования показали, что риск развития рестеноза и острого инфаркта миокарда снижался в среднем на 10%. Полимеры, входящие в состав стенки металлического каркаса, после растворения лекарства оставались в ней. Это вызывало развитие воспаления и задержки пролиферации клеток эндотелия. Поэтому при использовании таких стентов необходима более длительная антитромбоцитарная терапия для профилактики тромбозов в поздний послеоперационный период.

Стенты с пролиферативным покрытием второго поколения, такие как эверолимус- и зотаролимус-покрытые стенты отличаются уменьшением толщины покрытия, а также уменьшением воспалительного компонента после рассасывания лекарства за счёт использования более биосовместимых полимеров. Сами лекарства являются иммуносупрессантами с антипролиферативным действием.

На современном этапе наиболее перспективным направлением развития конструкции стентов являются рассасывающиеся биостенты. Они созданы на основе поли-L-лактида или магния, с использованием для переноса лекарств саморассасывающихся полимеров. Когда выделение препарата заканчивается, данный вид стента полностью рассасывается и остаётся только здоровый сосуд.

Данная методика крайне интересна и перспективна, однако необходимы длительные и объёмные исследования о вероятности рестеноза и позднего тромбоза при использовании этих технологий.

Медицинские показания

Установка стента является малоинвазивным вмешательством, но, как и любая хирургическая операция, сопряжена с определёнными рисками. Поэтому врач должен объяснить пациенту, что такое стентирование, возможные осложнения и потенциальную пользу от ЧКВ (чрескожное коронарное вмешательство) или следует использовать другие методы лечения (медикаментозная терапия или аорто-коронарное шунтирование).

Основными показаниями к стентированию считаются:

1. 1. Стабильная ИБС (резистентная к медикаментозной терапии стенокардия, сужения коронарных артерий более чем на 75%)
2. 2. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST.
3. 3. Постинфарктная стенокардия.
4. 4. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
5. 5. Состояния с высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф (нарастающая стенокардия).

Риск развития осложнений

При проведении стентирования коронарных сосудов могут возникать следующие осложнения:

Во время проведения операции:

1. 1. Аллергическая реакция на вводимое контрастное вещество.
2. 2. Приступ стенокардии.
3. 3. Развитие инфаркта или инсульта.
4. 4. Нарушения сердечного ритма.
5. 5. Диссекция (отслойка интимы) сосуда.
6. 6. Летальный исход (1,27%).

Ранние послеоперационные осложнения:

1. 1. Нарушения сердечного ритма
2. 2. Тромбоз стента и развитие острой ишемии миокарда.
3. 3. Кровоизлияние в области пункции.
4. 4. Развитие аневризмы артерии в месте пункции.

Главным поздним послеоперационным осложнением является рестеноз стентированной артерии.

Противопоказания к операции

Единственным противопоказанием к проведению стентирования является невозможность проведения после операции терапии антиагрегантами. Относительными противопоказаниями следует считать:

1. 1. Острая и хроническая почечная недостаточность.
2. 2. Лихорадка неясного генеза.
3. 3. Неконтролируемая артериальная гипертензия.
4. 4. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.
5. 5. Отказ пациента.

Предоперационная подготовка

Коронарное стентирование может проводиться как в экстренном, так и в плановом порядке. Для этого необходима рентген-операционная.

Общие принципы аналогичны большинству оперативных вмешательств:

1. 1. Приём пищи последний раз вечером перед операцией.
2. 2. Очистительная клизма также вечером перед операцией.
3. 3. Бритьё волос на месте установки катетера (операционное поле).
4. 4. Отмена принимаемых лекарств утром в день операции.

Специальная подготовка:

1. 1. Антитромбоцитарная терапия. Используют препараты клопидогреля (за 72 часа) и аспирина (минимум за 2 часа до операции).
2. 2. Статины и холестерин-снижающие препараты. Введение однократно, вместе с вечерним приёмом пищи.

Техника проведения

Перед процедурой пациенту устанавливают катетер в периферическую вену, производится мониторинг жизненно важных функций органов (ЭКГ, измерение АД, частоты дыхания и сатурации кислорода крови), за полчаса до операции вводят седативные препараты.

Пациент располагает на рентгеновском столе. Вокруг стола установлены подвижные рентгеновские камеры, с помощью которых осуществляется контроль над проведением операции. Стентирование проводят под местным обезболиванием.

Производится обработка места катетеризации и введение местного анестетика. Стентирование сосудов сердца проводят с применением трансфеморального (через общую бедренную артерию ниже паховой складки) или трансрадиального доступа (через лучевую артерию предплечья).

После пункции артерии через иглу проводят проводник с катетером,эту систему проводят до восходящей части аорты. Катетер продвигается безболезненно. В случае ощущения дискомфорта, пациент должен сообщить об этом врачу. Далее, после введения контрастного вещества под контролем рентгеновской аппаратуры производят селективную коронарографию стенозированной венечной артерии. Введение контраста может сопровождаться короткосрочным ощущением тепла и некоторым дискомфортом.

Через то же пункционное отверстие производят введение специльного проводника, с баллоном, на котором в сжатом состоянии расположен стент и под контролем рентгена подводится к месту сужения сосуда. После этого баллон раздувают и стент вдавливается в стенку сосуда. Впоследствии сосуд будет сохранять форму, которая была им получена при раздувании баллона.

После этого баллон сдувают и вместе с проводником и катетером удаляют из организма. На место пункции накладывается давящая повязка. Пациент переводится в отделение интенсивной терапии для контроля возможных осложнений. Правильность установки стента контролируется рентгеном. За одну операцию могут провести установку как одного, так и нескольких стентов.

Рекомендации в послеоперационный период

После операции пациент находится на постельном режиме для профилактики кровотечения из места пункции. Следует узнать у врача, когда можно принимать пищу и лекарственные препараты, особенно это касается сахароснижающих препаратов. Для ускоренного выведения контрастного вещества, вводимого во время операции, можно выпивать большое количество жидкости.

Наблюдение за больным в стационаре обычно продолжается 1-2 дня. При неосложнённом ЧКВ, после двух дней пациент идёт на выписку. Впоследствии при нарастании дискомфорта в месте установки катетера, появлении в этой области кровотечения или других изменений конечности следует обратиться к врачу.

Рестеноз и антитромбоцитарная терапия

Главным показателем, который ограничивает эффективность стентирования, является рестеноз. Это повторное сужение просвета сосуда внутри стента. К факторам, способствующим появлению этого осложнения, можно отнести:

• Генетическая предрасположенность к разрастанию неоинтимы сосуда (реакция на внедрение инородного тела).
• Метаболические заболевания (сахарный диабет).
• Диаметр, протяжённость и тип стеноза.

Для снижения риска развития рестеноза, сейчас чаще всего применяют стенты с лекарственным покрытием или биорастворимые.

Также для профилактики повторного сужения коронарных артерий пациентам после стентирования проводят антитромбоцитарную терапию.

Обычно применяют комбинацию препарата ацетилсалициловой кислоты (аспирин, тромбоасс, кардиаск) и клопидогрела (плавикс, зилт, клопирел). Длительность употребления этих препаратов зависит от типа установленного коронарного стента и обговаривается индивидуально с каждым пациентом. В среднем, медикаментозная терапия клопидогрелом и его аналогами длится около года, а аспирина неопределённо длительный срок.

Альтернативные методы восстановления проходимости сосудов

Помимо медикаментозной терапии, которая не даёт высоких результатов в вопросе полного восстановления проходимости артерии, применяют операции баллонной дилатации и аорто-коронарного шунтирования.

Первая по своей сути представляет собой этап операции стентирования. Производится пункция крупной артерии, подведение под рентгеном проводника с баллоном на конце, его расширение и восстановление просвета сосуда. Однако эту процедуру совершенно бесполезно применять при большой длительности поражённого сосудистого участка и их высокой кальцификации. При применении этого метода высока вероятность рестеноза, так как нет никаких приспособлений для удержания стенки сосуда в физиологичном состоянии, что ведёт к необходимости проведения повторных операций.

Аорто-коронарное шунтирование – это открытая операция, в которой производится установка обходных сосудов (шунтов) выше и ниже места сужения. Операция может проходить как на бьющемся сердце, так и с использованием аппарата искусственного кровообращения. К явным недостаткам данного метода является открытый доступ, необходимость получения трансплантанта для шунта из собственных сосудов (дополнительная травматизация), а также более длительная реабилитация (полное восстановление примерно через полгода – год). Однако с помощью этого метода можно восстановить проходимость сосудов на большую длительность и при массовости поражённых участков.

Заключение

Стентирование сердца в настоящее время является одной из быстро развивающихся и активно применяемых методик кардиоваскулярной хирургии. В её пользу говорит малоинвазивность, короткий срок реабилитации, возможность как экстренного, так и планового вмешательства.

К недостаткам данного вида лечения, является необходимость в наличии рентген-операционной (то есть не в любой районной больнице смогут сделать эту операцию). Также этим методом тяжело восстановить проходимость в сильно суженных артериях или при большом количестве стенозированных участков. Но главным недостатком является необходимость в проведении в послеоперационный период терапии препаратами антиагрегантов. Хотя сейчас и делаются попытки внедрения биоабсорбируемых стентов, но они ещё требуют всеобъемлющего исследования преимуществ и недостатков.

История метода

Первая операция была проведена в конце семидесятых годов 20 столетия немецким кардиологом Андреасом Грюнцигом. Его пациентом стал молодой тридцатисемилетний мужчина, страдающий гипертонией и находившийся на грани инсульта.

Чтобы избавить его от сильной боли врач решил попробовать хирургическим путем расширить просвет сосудов с помощью простого надувного баллончика, изготовленным буквально из подручных средств. Эксперимент был удачным. Катетеризация сердца, проведенная после 20 лет, показала, что пролеченная артерия до сих пор остается открытой.

Современное стентирование

Разработки Грюнцига легли в основу зарождения метода и стали опорой для создания современных способов проведения операции для расширения сосудов.

Что представляет собой стент?

Стентом называется специальная упругая конструкция в форме цилиндрического каркаса, изготовленная из металла или пластика. В организме он обеспечивает расширение определенного участка для лучшей проходимости жидкости. В данном случае речь идет об установке в артерию для налаживания кровотока, но может устанавливаться также в кишечник, пищевод, мочеточник и желчевыводящие пути.

Виды стентов

В хирургической практике они подразделяются на следующие типы.

Голометаллические

Успешно применяются в острых ситуациях (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), для лечения стенозов крупных корональных артерий сердца с низким риском рестеноза (повторного сужения). Изготавливаются из различных металлических сплавов — тантала, нитинола, иридия, платины, сплавов кобальта.

С нанесением лекарственного покрытия

Нашли широкое применение в хирургической терапии ишемической болезни сердца. Цитостатик (лекарственное покрытие) препятствует развитию осложнений — реокклюзии и рестеноза. Подразделяются на разные виды:

• Конструкции четвертого поколения (скафолды) — наиболее современные и актуальные для кардиохирургии. Основным их преимуществом является полное рассасывание. Диаметр просвета сосудов остается практически идентичным физиологичному размеру.
• Конструкции третьего поколения изготавливаются с саморассасывающимся полимерным покрытием или без такового. Лекарство тогда фиксируется на пористой стенке конструкции, постепенно высвобождая его в организм. С ними работают большинство Европейских клиник.
• Стенты второго поколения (биосовместимые) показывают не плохие результаты в лечении стенозов корональных сосудов, имеют низкий процент риска развития тромбоза. Часто используются в России.
• Конструкции первого поколения почти не используются из-за частого возникновения осложнений — ранних и поздних тромбозов, микроаневризм, развития инфаркта.

Кроме того, коронарные стенты подразделяются на:

• Проволочные — выполненные из одной тонкой проволоки.
• Кольцевые — собранные из отдельных звеньев.
• Сетчатые — в виде плетенной сетки.
• Тубулярные — из цилиндрической трубки.

Преимущества

По сравнению с другими хирургическими методами стентирование обладает явными преимуществами:

• Главное из них состоит в том, что операция относится к малоинвазивной хирургии. Врачу не требуется вскрывать грудину, как при проведении открытых оперативных вмешательств на сердце. Процесс осуществляется через маленький прокол на коже (около 2 мм) в месте введения катетера.
• Процедура проводится с введением местной анестезии. Пациент на протяжении всего времени пребывает в сознании. Это исключает возможные осложнения и побочные действия связанные с введением глубокого наркоза.
• Не нужно длительно пребывать в условиях стационара. Пациента выписывают домой уже на 3-4 день.
• Высокая результативность — примерно в 80-95% случаев (в зависимости от типа стенда и покрытия).

Недостатки

Недостатками метода являются:

• Риск развития осложнений (инфаркт, тромбообразование и т.д.) и рестеноза (в 15% случаев из 100%). Пациентам с высоким процентом развития риска рестеноза рекомендуется установка конструкций с лекарственным покрытием.
• Не смотря удобство процедуры, процесс установки достаточно трудоемкий, особенно если есть большие отложения кальция в организме.
• Недостатком метода также является его ограниченное применение в кардиохирургии. Невозможно его применение в случае выявления продленного сужения сосудов, поражения артерий в месте разветвления. Невозможна установка стента в мелких кровеносных сосудах сердца.

Показания и противопоказания

Операция может назначаться в следующих случаях:

• Инфаркт миокарда в острой стадии (первые часы его развития).
• Прогрессирование стенокардии с частыми непрогнозируемыми приступами, а также ранняя постинфарктная стенокардия, когда приступы повторяются на фоне лечения инфаркта миокарда.
• Для поддержания искусственного кровотока после шунтирования. В течение 10 лет он имеет свойство сужения.
• Осложнения после ранее установленного стента (рестеноз, тромбоз).

Противопоказания:

Относительными противопоказаниями могут стать:

• Диффузное поражение коронарного русла
• Дыхательная и почечная недостаточность в тяжелой форме.
• Нарушения свертываемости крови.
• Диаметр артерии меньше 3 мм.
• Аллергия на йод и йодосодержащие препараты. В этом случаем перед оперативным вмешательством пациенту может назначаться медикаментозная терапия, снижающая риск осложнений.

Подготовка к операции

Перед операцией больному назначаются все необходимые анализы и обследования, позволяющие оценить физиологическое состояние больного, оценить характер кровоснабжения пораженной области, степень сужения артерий и их закупорку, скорость кровотока и т.д. Сюда относятся:

• Осмотр и подробное изучение анамнеза. Врач собирает данные о наличие хронических заболеваний, проведенных медицинских вмешательствах, перенесенных болезнях сердца и т.д.
• Общий анализ крови и мочи, биохимия, коагулограмма, анализ крови на ВИЧ и гепатит.
• Диагностика сердечной деятельности и сосудов: эхокардиография, ЭКГ, доплеровское картирование, холтеровское мониторирование, МРТ, компьютерная томография сердца, УЗИ (доплерография и дуплексное исследование), коронарная ангиография.

Правила подготовки

Накануне проведения процедуры врач просит пациента выполнить ряд несложных правил:

• Последний прием пищи должен быть не позднее 8-9 часов вечера. Накануне нельзя есть ничего жирного, копченого, соленого, употреблять газированные сладкие напитки и алкоголь. Ужин должен быть легким, а утром разрешается пить только простую воду.
• Заранее назначаются препараты для разжижения крови (аспирин), снижающие частоту ишемических осложнений. Также может назначаться клопидогрел, тикарелор, тиклопидин и другие ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов
• Больной обязательно должен поставить в известность врача о приеме медикаментозных средств и их дозировке. Возможно, что часть из них придется временно отменить. Важно также сообщить о наличии аллергии на местные анестетики и йод.
• Перед процедурой нужно будет снять контактные линзы и украшения (цепочки, серьги, кольца).
• Прокол для введения катетера будет сделан на руке или ноге. Если планируется сделать прокол в области паха нужно будет сбрить волосы в этой области.

На видео ниже показано выполнение операции

Как выполняется операция

Процедура выполняется в несколько этапов:

• Вначале врач налаживает мониторинг физиологически-важных функций организма (наблюдение за АД и частотой дыхания, ЭКГ).
• За 25-30 минут до начала процедуры проводится премедикация, вводятся седативные препараты.
• Пациент ложится на стол, врач обрабатывает область прокола, дезинфицирует, вводит местный анестетик. Процесс проводится под местной анестезией. Больной на протяжении всего времени будет находиться в сознании и четко следовать указаниям врача.
• Внутривенный доступ осуществляется через общую бедренную артерию (трансфеморально) или через лучевую артерию предплечья (трансрадиально).
• После пункции в артерию вводят проводник с диагностическим катетером и доводят его до восходящей аорты. Затем по проводнику устанавливается баллонный катетер в месте суженной артерии и надувается специальным шприцем. При раздувании баллона атеросклеротическая бляшка придавливается к стенке сосуда, просвет увеличивается. Процедура безболезненна и проводится под рентгенологическим контролем.
• После этого врач приступает к трансплантации стента. Для этого установленный баллонный катетер извлекается, а на его место устанавливается новый катетер со стентом. Баллон снова раздувают под определенным давлением и извлекают из артерии. Стент образует надежный вспомогательный каркас, помогающий артерии оставаться открытой.
• После процедуры пациента переводят в блок интенсивного наблюдения, а потом переводят в палату, где он назодится до выписки.

На видео показано выполнение операции

Реабилитационный период

Как правило, пациента выписывают из больницы на 2-3 сутки. После операции очень важно соблюдать все рекомендации лечащего врача, чтобы восстановление прошло успешно.

• В первые несколько дней после стационара следует ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести.
• В течении двух суток рекомендовано обильное питье, чтобы очистить организм от остатков анестезии и контрастного вещества.
• Нельзя в течении первых суток принимать душ.
• Важно больше отдыхать, набираться сил и следить за правильным питанием.

Диета

Диета должна быть направленной на регулировании веса и уровня холестерина в крови. Это очень опасные факторы, провоцирующие сердечные заболевания.

Принципы диеты

• Исключение из рациона жирной, высококалорийной пищи. Продукты должны содержать минимальное количество животных жиров. Исключаются: баранина, свинина, сметана, полуфабрикаты, сало.
• Сократить потребление сахара и соли.
• Ограничить потребление рафинированных углеводов (сладости, выпечка).
• Исключить потребление различных соусов и добавок (маргарин, кетчуп, майонез). Заменить сливочное масло на растительное.
• Нельзя употреблять черный чай и кофе. Их можно заменить на цикорий, слабый зеленый и травяные чаи.
• Необходимо добавлять в рацион больше свежих фруктов и овощей, круп, овощных супов, рагу и салатов, нежирные сорта мяса, морепродукты, компоты, ягодные морсы, кефир, ацидофилин, хлебцы.
• Рекомендуется отказаться от копченых, соленых, жареных блюд. Пищу предпочтительней готовить в духовке или в пароварке.
• Питаться нужно дробно (небольшими порциями по 5-6 раз в день). Последний прием еды за три часа до сна.

Лекарственная терапия

Назначение препаратов необходимо для укрепления организма, хорошей реабилитации, профилактики тромбообразования и других возможных осложнений. Как правило, к ним относятся:

• Аспирин — на длительный срок.
• Клопидогрел или другие схожие препараты (Кардутол, Агрегаль, Тромбекс, Трокен).
• Статины в случае повышенного уровня холестерина.
• Общеукрепляющие витаминно-минеральные комплексы для сердца.

Физические упражнения

Умеренные физические нагрузки полезны при сердечных заболеваниях. Они способствуют замедлению развития атеросклероза, нормализуют АД, тренируют сердечную мышцу, укрепляют организм, помогают поддерживать в норме вес.

Интенсивность и режим тренировок подбираются индивидуально в зависимости от физиологического состояния больных. В период восстановления полезны курсы ЛФК, ходьба, посещение бассейна, езда на велосипеде.

Осложнения

Как и при любом другом проведении операции, во время стентирования возможно развитие осложнений.

• Интраоперационные осложнения (возникающие в процессе работы): приступ стенокардии, инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, аллергические реакции на лекарства. Примерно в 1,5% случаев возможно развитие кровотечения.
• Ранние послеоперационные осложнения: тахикардия, аритмия, гематома в области прокола, тромбоз, аневризма, инфаркт.
• Поздние осложнения: инфаркт, тромбоз, рестеноз.

Вероятность летального исхода — 0,1%. Что интересно, согласно статистике, ежегодно в мире умирает 0,3% женщин в родах, а 9,3% смертей приходится на случаи ДТП. Поэтому процент довольно низкий.

Где сделать операцию

Стентирование коронарных артерий можно сделать на платной и бесплатной основе.

• Чтобы получить услугу на бюджетной основе нужно обратиться в городскую поликлинику по месту жительства к терапевту или кардиологу и подробно узнать про условия. Некоторые клиники предоставляют медицинскую услугу по квотам. В Москве, например, можно обратиться по квоте в Российский кардиологический научно-производственный комплекс.
• На платной основе в России можно сделать операцию в Московском Центре сердечно-сосудистой хирургии им. Бурденко, в Медицинском центре GMS Clinic, НИИ СП им. И.И. Джанелидзе в Санкт Петербурге и других медицинских учреждениях. Средняя стоимость составляет 100-136 тысяч рублей.
• Предоставляют такую услугу и в других странах, например в Израильской клинике Асаф ха Рофе. Стоимость операции здесь составляет 13 тысяч долларов, включая три стента. Распространено стентирование в клиниках Южной Кореи — Госпитале Гиль при Гачонском университете в городе Инчон, Медкомплексе Ильсан при университете Донгук в городе Коянг, а также во многих учреждениях Германии, где стоимость стентирования доходит до 10000 евро. Не смотря на столь высокую цену, пациенты оставляют очень положительные отзывы о лечении в Европейских клиниках.

Дополнительно предлагаем посмотреть видео с наглядной демонстрацией выполняемых действий, видео на английском языке

Прогноз

Эффективность коронарного стентирования достаточно высокая. Процедура достаточно современная, безболезненная, инвазивная, занимает немного времени, имеет положительные отзывы. Это делает ее востребованной в сфере кардиологии.

Что касается отдаленных прогнозов, то они напрямую зависят от качества проведенной процедуры, типа стента и восстановительной терапии, которое получит больной. Рестеноз происходит примерно в 15% случаев.